为了将来取得成功,学术医疗中心必须找到与管理式医疗所产生的财政氛围相适应的方式来完成其研究任务的方法。

如果有两个不太可能的同伴,他们将被管理护理和科学医学研究。从表面上看,两者都在朝着相反的方向推动医学实践:前者致力于节省有限的资源,而后者则致力于扩大技术领域。然而,两者对于今天的过去都至关重要’的学术医学中心进入下一个千年。区域合作伙伴处于有利位置,可以引领这些努力。

在医学研究人员所写或所说的关于管理式医疗对临床研究施加财政限制的文章中,很难找到令人愉悦的东西。就其本身而言,管理式医疗可能会批准由他人资助的医学研究,但似乎不愿允许其资源直接或间接用于支持研究。

管理式医疗’s Impact
管理医疗对医学研究的近期影响在很大程度上反映了学术医疗机构领导重点的转移。历史上,学术机构控制着大学医疗中心的政策。财政支持相当充足,医疗领导者可以根据学术价值观自由确定医疗机构的目标。典型的医院“business plan”将几乎全部包括被视为医学进步先驱的努力。因此,医疗中心对自己的研究小组给予了奖励和支持。成功的研究被认为是提高医院和诊所状态(并因此提高推荐量)的一种方式。用一句老话说,建立良好的声誉,“世界将打通通往您家的道路。”

过去几年见证了医疗保健金融领域的革命。管理式护理市场一直在向医疗中心施加越来越大的压力以降低成本。响应迟缓的机构冒着失去其大部分医疗市场份额的风险。保健市场的竞争基础已经从学术成功转变为以最低成本提供保健的能力。如果最昂贵的学术医疗中心的成本与社区医院的成本不相抗衡,也将受到损害。许多人还没有幸免于侮辱。

在这些压力下,学术医学中心的领导重点正在转向降低成本。“Reorganization,”不管怎么说,战斗是呐喊,资源节约是一个重要目标。与1990年代后期的许多其他行业一样,医疗中心要求其员工以更少的钱做更多的事。医院管理部门会仔细检查各个程序,流程,甚至是雇员,以确定其职能是否有理由继续提供财务支持。每天面对这些艰难决定的管理者通常不愿将有限的医院资源分配给主要产生研究结果甚至最高质量结果的活动。

管理式照护的运作方式与许多其他公司类似。它的领导主要对组织负责’的股东和受托人的财务成功。此外,它对其医疗保健计划所涵盖的人员负有道德和监管责任。它不具有促进医学知识或技术发展的特殊责任,而超出了实现其主要目标的便利:最大程度地增加股东’通过降低成本获得收益,同时仍然履行其为当前参与者提供医疗保健的义务。

医学研究
医学研究来自完全不同的观点。研究的目的是通过收集事实来回答问题。医学研究关注的是回答那些可能以某种方式改善医疗保健的问题。从本质上讲,研究方法必须公正无误,并且完全由需要准确回答问题的需求所驱动。

当大多数人想到研究时,他们就会想到“pure”形式,旨在了解健康和疾病的机制。这种类型的研究构成了所有其他医学研究(实际上是所有医学实践)的科学基础。由于它具有影响整个人群未来医疗保健的巨大潜力,“pure”研究在学术界非常重视。但是,由于医疗中心的领导更多地受到管理式医疗优先事项的影响,因此研究的普遍性自相矛盾。在大多数机构都在争先恐后地寻找方法资助临床活动时,花费有限的医院资源来支持研究被认为是不合适的。管理员对医院负责’的财务状况,而不是为了医学的进步。

但是,学术医学中心的科学和财政责任可能比人们普遍认为的有更多共同点。如果医院和诊所要逐渐将自己视为企业,则必须对新技术和实践采用类似于企业的方法。如果一家大型公司在其感兴趣的领域中没有采取积极的研发方法,则该公司将难以生存。医疗中心对采用新技术和新实践的机制支持不足,也面临着同样的命运。

学术医疗中心面临的挑战是确定和/或创建补充其财务目标的研究计划。在这方面,医疗中心主管部门已经意识到提供医疗保健的经济有效策略的价值。确实,医疗中心每年向家庭手工业支付数百万美元。“专业医疗顾问”交换有关这些策略的建议。尽管他们的行政建议可能有用,但我们一生致力于患者护理的人们通常会认为这些建议的临床建议“experts”充满娱乐性和警报性。临床建议应来自从事临床工作的人员。

有趣的是,医学研究界也对护理的成本效益感兴趣。是否叫“循证医学” or “临床结果研究,”学术医学领域正在开展一场运动,以确定最有可能以最具成本效益的方式使整个人群的健康受益的临床策略。确实,严格控制的临床试验与分子生物学的突破性发现一样,可能成为当前主要医学杂志的标题。

呼吸护理部门在解决学术医学的研究和财务目标方面处于特别有利的位置。提供呼吸道护理消耗了大量医疗资源,制定具有成本效益的策略的潜力巨大。呼吸保健是快速变化的技术和实践的中心。经过适当评估和雇用,他们可以加快呼吸道疾病的康复速度并降低整体医疗费用。但是,如果没有适当的注意,就会发生相反的情况。在管理式医疗的财政限制下,医疗中心可以从正确进行的呼吸护理研究中受益匪浅
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随机对照试验
在这一点上,适当地讨论研究方法是适当的。当前用于临床研究的最新方法是随机对照试验(RCT)。 RCT是严格控制的临床实验,将通过一种方法治疗的组与通过另一种方法治疗的相似组的结果进行比较。为了确保观察到的任何结果差异都反映出治疗本身的差异,两个治疗组应尽可能相似。受试者被随机分配到一个治疗组中,通常患者和研究者都不知道患者被分配到哪个组,直到试验结束。

RCT非常昂贵,需要大量时间和精力才能完成。也许由于这些限制,许多医疗服务都基于以其他更便宜的方式进行的研究。同样,当今很少有学术医学中心拥有执行RCT的资源。但是,大多数人都对支持研究临床问题的经济有效解决方案的替代方法感兴趣。例如,报告一组接受新型治疗的患者所经历的有利结果可能有价值,即使他们不属于RCT。该组可以单独报告(一个病例系列),也可以与另一组具有相似特征但未接受新治疗的组(非随机分组)进行比较(队列研究)。纯粹主义者可能更喜欢称这些不太严格的调查“技术开发/应用,”但它们本质上是研究,以比RCT更实惠的方式进行。它们可能具有足够的决定性,可以自己改变医学实践,或者它们可以提供足够的初步数据来促进实际的RCT。

临床结果
许多临床结果问题特别适合RCP研究。本文将重点介绍三个与成本效益高的呼吸护理服务有关的一般询问领域,并举例说明UCSD的呼吸护理部门如何在每个领域中执行特定的调查项目。问题是:1)在目前接受的几种提供呼吸护理的方法中,哪种方法最合算且最有可能带来长期利益? 2)哪种新方法可以使用现有技术来优化收益,并最大程度地减少医师和呼吸治疗师的浪费? 3)哪些新技术有可能解决重要的临床问题(相反,哪些新技术代表了自己的技术)?

第一个研究领域涉及在几种公认的护理方法中进行选择。当然,最佳选择是以最低成本提供最高治疗益处的方法。在我们中心,我们观察到临床医生在对阻塞性气道疾病患者使用支气管扩张剂的方法上存在不一致之处。尽管这些药物的吸入形式已基本取代了其他给药途径,但在使用计量吸入器(MDI)而不是劳动密集型的湿式雾化方面,实践有所不同。我们中心的临床医生表示,“low tech”MDI适用于门诊病人和稳定的住院病人。但是,他们对患有较重阻塞的患者使用了雾化器,因为他们认为雾化器会在阻塞较严重的患者中将更多的药物输送到气道。由于这个问题的重要性,我们部门投入了大量资源来确定哪种策略更具成本效益并实施该策略。

大量文献综述显示,在大多数临床情况下,雾化方法均无明显益处。在气道药物输送的机械模型中,与雾化器相比,MDI输送的药物含小颗粒的模式更加一致。1-3 此外,在对患有严重气道阻塞的患者的临床研究中,使用MDI递送的β-激动剂至少与使用雾化器递送的相同药物有效。4,5 最后,我们自己的初步数据显示,雾化支气管扩张剂比使用MDI给药等效剂量要多得多。

根据这些数据,我们的中心正在汇编一系列阻塞性疾病(甚至严重阻塞性疾病)的患者,这些患者中的支气管扩张剂仅由MDI输送。与历史对照相比,我们没有观察到不利影响的增加,但是由于实践中的这种变化,我们观察到资源利用率显着降低。尽管该计划最初在某些临床医生的抵制下遇到了挑战,但我们正在进行的系列记录的临床成功赢得了他们的认可,并说服了我们的领导层将这种做法作为政策问题。

呼吸机断奶
建议对呼吸道护理的下一个研究领域是开发使用现有技术的最佳方法,以优化收益并减少浪费。在我们中心,这些努力集中在我们的呼吸保健协议计划上。6 作为我们程序的特定示例,我们将检查协议中最新添加的内容:呼吸机断奶。

机械通气断奶方面已经进行了大量科学研究。但是,很少执行具有可变性和混乱性的过程。在很大程度上,这是由于断奶是一个动态的过程。很少有一套早上的订单足以指导一天的整个过程。因此,医师必须每天写出详尽的指令集,其中包含多层突发事件,或者多次回到床边,以亲自指导每个步骤。第一种选择是如此复杂,以至于该过程充满了沟通不畅和错误的现象。第二种浪费宝贵的时间,当重症患者争夺医师时常常被忽略’的注意。结果是不必要地延长了机械通气时间,增加了医疗费用,并有进一步并发症的风险。

在我们的中心,我们组成了一个RCP小组,他们对呼吸机断奶的文献进行了广泛的审查,并制定了实用且基于证据的综合方案。该团队获得了重症监护人员的建议,更重要的是,他们接受了建议。工作人员接受了有关方案的广泛培训,并指定了一名高级治疗师来指导将该过程引入临床实践。

该协议已在《 UCSD呼吸保健协议手册》(可通过美国呼吸保健协会获得)中详细描述。简而言之,通常在指示断奶之前,就在机械通气开始时将患者置于治疗方案中。然后,RCP将使用预定标准每天评估患者,以决定患者是否太不稳定而无法断奶(第4类患者)或是否可能开始断奶。断奶从最小支持试验开始,成功完成此任务的患者“sprint trial”(1类患者)即将拔管。那些需要逐渐减少支持的患者(2类患者)被纳入具有挑战性的标准计划中“sprints”直到他们发展成(第1类)“extubatable”耐心。那些不遵循标准协议(第3类)的人a
可以系统地识别它们,以便他们及时得到适当的诊断和治疗关注。

像上面描述的那样,这项创新遇到了一些初期阻力。但是,随着成功断奶的病例系列越来越大,人们越来越认识到新方案的安全性和有效性。随着程序的普及,将进行队列研究,以比较断奶方案与标准做法的成本效益。

除了其临床敏锐度外,RCP还具有高级呼吸保健技术的高度专业知识。 RCP在呼吸系统患者所面临的问题以及呼吸器内部工作方面的专业知识,使RCP在学术中心成为评估新技术的理想人选。从财政角度来看,RCP可以识别和优先解决呼吸道患者特定临床问题所需的技术,从而可以为医疗中心节省大量成本。

在我们中心,专门的RCP负责评估和应用新的呼吸器。通常,通过复杂的设备物理实验收集的信息对于技术制造商来说是有意义的(并得到技术制造商的支持)。更重要的是,广泛的基准测试和仔细的临床观察可确保我们的中心将其资源的优先级分配给对特定临床人群有用的技术。

在我们中心,此过程的一个具体示例是对新的机械通风技术的评估。该技术主要集中在微处理器驱动的呼气阀控制上,从而可以在各种条件下快速,精确地控制气道压力和流量。我们的专业RCP进行了详细的实验,以比较各种新型呼吸机的呼气阀性能。我们构建了机械模型来模拟临床情况,例如肺部损伤和呼吸机“bucking,”并测试了呼吸机适应这些情况的能力。最后,在做出明智的购买决定后,我们将新技术引入了临床指示的情况,并精心记录了“battle performance”新技术。

结论
总而言之,很明显,管理医疗所引入的财政限制已经损害了学术医疗中心的许多功能,包括临床研究。但是,财务状况不太可能在不久的将来得到改善,适应工作比辞职更可口。呼吸护理研究具有巨大的潜力,不仅可以促进其自身学科的发展,而且还可以向医院展示以经济负责的方式优化患者护理的系统方法。本文中简要介绍的程序是如何将学术性呼吸疗法驱动的研究与实际成本控制过程相结合的示例。

医学博士蒂莫西·莫里斯(Timothy Morris),医学博士,加利福尼亚大学圣地亚哥分校医学中心肺和重症监护医学系医学助理教授—Hillcrest.

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