为了最小化粘液或异物的有害影响,必须对气管内导管和下呼吸道进行有创抽吸。

推荐建议
在新墨西哥大学,新墨西哥州阿尔伯克基市大学医院健康科学中心,出于客观证据的考虑,提出以下针对RCP的建议,以期提供最佳护理。医院中的所有单位都使用封闭式吸气导管系统,但是无论导管类型如何,都适用相同的一般建议。

  • 始终使用通用的预防措施。
  • 使用咳嗽,听诊,颤抖或在呼吸机图形上看到的锯齿状图案来评估是否需要抽吸。
  • 在使用吸力之前,要给患者加氧和换气,除非是在禁忌的单位或情况下。
  • 将抽吸导管插入气管导管或气管切开术导管中,并使其前进直至与鼻梁相接(新生儿重症监护室除外);这应该引起咳嗽。将导管抽出0.5厘米至1厘米,并进行抽吸。继续抽吸时抽出导管。始终冲洗导管中的分泌物。
  • 评估病人’该程序的耐受性,脉搏血氧饱和度读数(Spo2),血压,颅内压和心率。在再次通过之前,可能需要等待并继续给患者充氧。
  • 根据需要重复步骤四,直到清除所有分泌物。
  • 继续给患者充氧,直到Spo2恢复到其基线水平。离开床旁之前,观察患者的不良反应。从灌溉口中取出盐水注入器并丢弃。
  • 脱下手套并彻底洗手。

在重症监护病房(ICU)中,患者通常需要通过气管插管和有创正压通气(IPPV)来支持通气和充氧。正如伍德盖特和弗莱纳迪所指出的那样,“气管内插管的存在会引起软组织刺激和分泌增加。”1 插管在绕过自然加湿过程中会导致分泌物增稠。分泌物增多或稠密会增加气管插管阻塞,肺叶塌陷和气体交换受损的风险。

吸气虽然习惯,但在新生儿和闭合性颅脑损伤(CHI)患者中会产生许多严重后果(颅骨外伤,生理变化和颅内压增高)。 1998年的一项研究2 以及对护士和RCP的调查3 发现抽吸方法和频率变化很大。

吸风
关键研究4 1994年进行的生理盐水滴注(NSI)研究确定了与抽吸相关的潜在风险。测量了在抽吸过程中可能播种到下呼吸道的细菌接种物的数量。拔管后立即取十支气管插管,随机进行两次检查。有些人有无菌导管穿过管子。用无菌剪刀从尖端切下5厘米的部分,并放置在无菌样品容器中。其他试管有5毫升生理盐水通过它们注入到无菌容器中。然后将每个管进行相反的程序。向每个导管末端容器中加入1 mL生理盐水,并进行机械振动。两种方法的液体均已制备并孵育。 48小时后,进行细菌计数。导管样本中的细菌数少于40至60,000接种物。从滴注的样品中接种不到40至310,000个。因此,研究人员建议终止所有NSI。

尽管数字表明下呼吸道可能会再次接种,但仍存在一些问题。由于研究样本的体积很小,因此无法将结果外推到所有插管患者。插管的时间从2天到39天不等,并且插管时间最长的气管导管接种量最高也就不足为奇了。不考虑插管前存在的感染。没有提及是否(或如何)提供加湿。如果湿度不足,则可能有更多的分泌物附着在气管导管内。该研究也在体外进行。正如Scoble等人指出的那样,“已经证明在体外实验中发生了通过抽吸导管使定居在气管内导管的细菌脱落的现象,但是没有临床证据表明这种机制会导致感染。”5 所述细菌已在患者体内定殖’s lungs.

潜在问题
这项研究没有提供足够的有力证据来证明实践的改变。但是,人们已经发现了公认的抽吸方法存在潜在的问题,这导致了该领域的进一步研究。 Blackwood 1999年的文献综述和荟萃分析6 发现NSI被认为可通过使分泌物变稀,刺激咳嗽和润滑气管导管来帮助去除分泌物;但是,没有科学证据支持这些主张。他引用了1973年的一项研究’发现即使剧烈摇晃,黏液和水也不会混合。测量NSI后去除的分泌物的研究未能充分说明样品中的盐水,使结果产生疑问。 Blackwood报告说,一项研究观察到用saline 99标记的盐水。滴注后,在30分钟内拍摄了一系列的X射线照片。结果表明,盐水留在气管和主支气管中,从未到达肺的外围。抽水仅回收了19.7%的盐水。该研究的有效性因样本量小以及在滴注和抽气之间不会经过30分钟这一事实而降低。如果盐水保留在气管和支气管中,并通过咳嗽将其运走,则尚不清楚为什么要回收这么少的盐。

Blackwood研究了NSI对生理参数的影响,发现心率,血压和呼吸频率没有统计学上的显着变化。在所有研究中,每项通常都会改变,但很快会返回基线。脉搏血氧饱和度检查结果(Spo2)并非如此。滴入盐水后,返回基线的速度要慢得多。布莱克伍德(Blackwood)报告说,在对患者的NSI和吸力进行访谈的心理健康研究中,大多数报告充满了恐慌,并有溺水的感觉。布莱克伍德得出结论,“现有证据不支持NSI有助于去除分泌物。也许该放弃基于非研究的实践的时候了。” He recommended a “着重于预防机械通气患者的干燥和顽固分泌物的替代措施。 ”6

一项研究7 of NSI’对氧饱和度,心率和血压的影响发现,应用Spo2后Spo2立即下降 是否吸食盐水但是,如果不使用生理盐水,则Spo2会在10分钟内达到吸痰前的水平。使用NSI,Spo2在4分钟内明显下降,并且在10分钟后未恢复到基线水平。心率和血压的增加在10分钟内恢复到基线水平。值得注意的是,本研究中的患者未预充氧。这可能影响了Spo2下降的幅度,但可能没有影响两组之间的差异。在NSI中发现了类似的变化’对混合静脉血氧饱和度的影响;恢复时间是NSI之后的两倍。但是,研究人员已经接受了这项研究中存在效度问题和不受控制的变量的问题。8

1998年,伍德9 将每2个小时应用的吸力与需要使用的吸力进行比较(需要通过评估确定)。作者研究了气道峰值压力,心率和平均动脉压的变化。评估组报告的转归明显更好,并发症更少。

一项研究10 使用流量曲线检测分泌物的存在,发现环路上存在锯齿形是积极的预测因素。作者指出,在评估分泌物之前,必须排出呼吸机回路中的液体。

气管切开管
大量文献涉及气管插管,但也适用于气管切开插管。如果患者进行了气管切开术,则在达到隆突之前,将有少得多的抽吸导管将被插入管中。 RCP应轻轻插入导管,并在感觉到阻塞时停止。定期将气管切开插管的患者从IPPV断奶,然后转移到亚急性护理病房,同样要进行抽吸。患者将使用气溶胶气管造口术领来输送微粒水分(而不是通过加热的呼吸机回路传递的分子湿度)。气雾剂可以使气管造口术管中的分泌物增湿,但不能在肺中提供水合作用。重要的是要确保患者体内有足够的水分,无论是静脉内,通过饲管还是通过嘴。气管切开的患者返回ICU的最常见原因是粘稠,顽固的分泌物,无法清除。

如果使用100%氧气进行人工复苏(装袋),则容易实现过度换气和过度加氧;但是,这种做法存在风险。分泌物可能会喷洒到附近的环境中,从而使工作人员受到污染。大容量会增加呼吸道压力,高速率可能会导致呼气时间不足,从而导致自动呼气末正压(PEEP)。这两者都会增加胸腔内压力,阻碍静脉回流,并增加气胸的危险。封闭的抽吸导管系统消除了套袋的一些风险。通过使用呼吸机实现高氧’s 100%氧气按钮或在搅拌机上调节Fio2。为了使患者换气过度,许多呼吸机都有手动呼吸按钮。给患者换气过度时必须考虑和小心,以免发生心肺风险。通常,仅高氧就足以保护成年和小儿患者免受不良生理反应。

一些插管患者仍然可以吞咽并处理口腔分泌物和鼻窦引流。但是,大多数人没有这样做,增加了微量抽吸和感染的风险。重要的是,所有护理人员还必须评估口和鼻子并对其进行吸力。

风险性
抽吸是侵入性的,在临床上不合理的情况下应避免风险。一些患者由于产生过多的粘液而需要每30分钟进行一次抽吸,因此可以快速,轻松地进行评估。其他人每个班次只需要使用一次或两次,并且可能需要在抽气之前进行彻底的评估。如果没有返回的希望,应避免吸引压力。但是,每班至少要使用一次抽吸来评估管的通畅性是合适的。一些患者表现出清晰的呼吸音,但存在应清除的分泌物。

在免疫抑制的患者中,将细菌接种物重新引入下呼吸道的风险值得关注。封闭式抽吸导管系统使用密封件,可在抽出导管时有效清洁导管的外部。不会以这种方式清洁导管的尖端和内部。为了清洁这些地方,在灌水口放置了一个盐水注入器或一个装有盐水的注射器。在导管完全抽出的情况下,使用者进行抽吸并滴入盐水。这样可以冲洗导管中的分泌物,减少重新接种的源头,并且没有分泌物变干并堵塞导管。

抽吸完成后,切勿将滴注器留在灌溉口上。它可以成为患者细菌接种的媒介’从医生处转移的气道或环境’取下顶部时的手套。滴注器很少密封灌溉端口,并且会造成泄漏,从而损失体积和PEEP。在潮气量很小的重症成人或婴儿中,这可能很严重。滴注器必须卸下并丢弃。

如果患者脱水,则他们的粘液变稠且更坚韧。当分泌物太粘稠以至于它们堵塞了抽吸导管时,盐水可以成为载体/润滑剂。在新生儿和小儿ICU中,导管是如此之小,以至于导管阻塞是一个更为普遍的问题。再次,盐水可以帮助作为载体/润滑剂。

如果从业者怀疑气管导管被浓厚或干燥的分泌物阻塞,则在拔出导管时滴入盐水可以帮助将其从气管导管内部拔出。可能需要增加呼吸机回路中的湿度。如果导管在前进时粘住,则少量(1 mL)的盐水可以作为润滑剂。在没有NSI的情况下,至少应尝试通过一次以评估分泌物的厚度。通常,不需要盐水。研究证据表明,应尽可能避免使用NSI。

去饱和是NSI的有记录的副作用,但是如果患者’尽管没有NSI进行抽吸,但Spo2仍在下降,临床证据表明有粘液堵塞,可能应该滴入盐水并使用手动复苏器。剧烈的呼吸和盐水载体可能会促进栓塞的移除。这不应常规使用,而应保留,仅在临床状况恶化时使用。

最后一个问题是医院感染的风险。吸力的过程通常被认为是其来源。良好的洗手,尤其是在患者之间,至关重要。必须始终戴上手套,并且必须移走并丢弃盐水注入器。

提供直接病人护理的所有从业者都有机会影响医院感染。对他们可以控制的风险承担责任至关重要。

新生儿注意事项
为了尽量减少早产儿受到的刺激,将所有护理(包括吸吮)集中在一起。除非有明确的迹象表明需要吸吮,否则在下一个计划的护理时间之前不得干扰婴儿。

婴儿使用的封闭式吸气系统在导管上的彩色标记以1 cm为增量。仅在将导管推进到气管内导管末端时使用它们,从而降低了粘膜损伤的风险。

重症监护病房的大多数插管患者是早产儿。早产带来了该人群独特的许多风险。通过输送高浓度的氧气,视网膜病变的发生率增加。许多心脏异常需要动脉导管未闭以全身提供足够的充氧血液。氧气含量增加会导致导管关闭。一个来源11 建议将氧气水平仅比呼吸机已经接受的新生儿水平高10%。

过度换气引起的胸腔内压力增加,增加了气胸和颅内出血的风险;因此,在这种情况下很少使用吸气前的换气过度。

从业人员努力使使用高频振荡通气的患者的气管插管回路零断开。仅在明确指示的情况下,使用封闭的吸气系统为患者提供吸气。封闭的吸气系统不能与高频喷射通气一起使用,因此必须断开患者的连接。由于这种类型的通气的流动模式,气管内导管的内壁可能有分泌物。抽进和抽出吸管时都应进行抽吸。

神经外科注意事项
由于低氧血症和高碳酸血症,CHI患者有进一步缺血性脑损伤的风险。对CHI患者的研究表明,吸痰前过度换气和过度氧化可降低该人群进一步缺血的风险。12,13 换气过度应谨慎使用。狂热的套袋会导致脑动脉血管收缩和脑血流减少。

为了减轻患者的压力并增加颅内压,单次抽吸通常足以清除分泌物。如果没有,RCP应该允许两次通过之间有更多的恢复时间。

RRT的William Demaray是新墨西哥大学,新墨西哥州大学阿尔伯克基分校大学医院健康科学中心的治疗师。本文摘自他为医院开发的自学模块。

参考
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11. Koff P,Eitzman D,Neu J.新生儿和小儿呼吸保健。第二版。圣路易斯:《莫斯比年鉴》; 1993年。
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