呼吸机相关性肺损伤(VALI)是一种在机械通气过程中可能发生的急性肺损伤,增加了重症监护病房的并发症和死亡风险。

菲利斯·汉隆(Phyllis Hanlon)


自1994年以来,美国国家心肺血液研究所( 美国国家卫生研究院 ),美国国立卫生研究院(NIH)建立了ARDS网络,“以有效测试有前途的药物,设备或管理策略,以改善ARDS(急性呼吸窘迫综合征)患者的护理,”许多(但并非全部)医院拥有符合建议。1 实际上,在过去的22年中,尝试了许多其他策略来实现适当的通气,而没有呼吸机相关/诱发的肺损伤(VALI / VILI)的风险。

同步性

尽管6cc / kg病人体重的潮气量已成为“理想选择”,但重症监护医学主席Robert Duncan Hite,MD 克利夫兰诊所,质疑其有效性。 “有证据表明它可能太大了。诚然,6 cc比12 cc要安全得多。”他说。 “在24小时内,患者偶尔会要求机器深呼吸。如果一天是7.2,那不安全吗?我们不知道。”

Hite指出,当前的技术和工具采用“直截了当的方法”,即,它们减少了体积,以减少受伤的风险。 “但是,患者和呼吸机之间的同步是最大的挑战。在逐次呼吸的基础上,患者正在与设备进行交互。有必要不断保持平衡,”他说。 “您无法控制每一次呼吸。通气口上的技术可以使您做到这一点,但可能与患者的需求不一致。”

此外,目前的做法集中在呼吸治疗师和医生站在床边看着呼吸机的那一刻。 “这很重要,但是我认为下一个阶段是开发捕获不存在的事件时的功能。他说:“我们可以利用白天或特定时间从患者那里汇总信息的能力越多,结果就越好。” “我们可以使用趋势数据查看体积范围,六到24小时内的分布频率,这是利用设备的一种元素,可以为我们带来更好的优势。”

海特说,经验和培训对于了解呼吸机在执行功能时的细微差别至关重要。 “患者之间存在差异。实际上,在一名患者中,白天或几个小时内可能会有变化。要了解该软件应做的所有细微差别,需要大量的经验。我们知道,提供太大的体积是造成伤害的合理可预测的方式,”他说,并补充说,理解其他变量,例如呼吸的大小和压力的变化量,将有助于预测好的结果。

个性化的方法 

Edwin Coombs,MA,RRT-NPS,ACCS,FAARC, 德尔格 ,请注意,呼气末正压(PEEP)当前是呼吸机参数,通常根据患者的肺部病理情况个性化,并用于保持肺部开放和稳定。他说:“可以使用多种技术来设置个性化PEEP,其中大多数技术都需要进行肺募集操作。” “但是,当使用APRV(气道压力释放通气)时,通过设置非常短的呼气时间来维持PEEP的水平,从而使肺保持开放和稳定,但更重要的是,要比肺泡的塌陷时间常数短。”

两项研究2-3 其中一项来自2005年,另一项来自2016年。 Coombs解释说,Dräger的独特功能被称为“自动释放”,可跟踪患者的肺动力并调整“低速”设置以维持所需的呼气峰值流速(PEFR)。

Coombs说,制定合适的呼吸机方案需要合作。 “在制定减少或预防VALI / VILI的机械通气方案时,应创建跨学科的医师,呼吸治疗师和重症监护护士小组,以检查当前的护理标准,围绕研究的争议或问题,有希望的新方法,等等。应牢记避免牙槽al扩张和牙槽剪应力的目标,”他说。

“无论选择哪种具体的防护方法,都应在训练有素的操作呼吸机的临床医生中始终遵循该协议。使用Dräger呼吸机技术执行协议的一个考虑因素是基于理想体重设定初始参数设置,这可以在启动机械通气支持时支持标准化。”

进行调整

如今的呼吸机更加先进,可以根据患者的意愿小心地滴定气体。较新的模型融合了三个变量:流量,压力和体积。 Hite解释说,这些设备可以适应患者的需求,并且能够在连续的基础上同时提供流量,控制体积和压力。他说:“如果所有患者都在使用具有完善的滴定三个变量功能的设备上,那将对患者的舒适度和结果产生影响。”

即使具有增强的功能,呼吸机的设置仍需要有时进行调整。 Coombs指出,在进行调整时,临床医生应考虑这些变化将如何影响微环境(即肺泡和肺泡管)。 “因此,主要的挑战是更好地了解机械呼吸机的设置如何影响肺泡微应变,其中应变是指在给定压力下肺泡大小的变化;在机械通气的情况下,压力就是潮气量的大小。”库姆斯说。

2014年的一项研究4 通过检查机械呼吸的哪些成分引起了最大和最小的肺泡微应变,发现具有延长的吸气阶段和短暂的呼气释放阶段的APRV最适合降低肺泡水平的应变。

另一项研究5 研究表明,通过减少潮气量和增加PEEP来减少整个肺动力应变,可以在大型动物模型中预防ARDS。 Coombs说:“综合起来,这些研究表明,如果能够传递机械呼吸以引起最小的动态劳损,那么肺将受到保护。”

此外,临床医生应考虑机械呼吸对引起“足量创伤”和“肺不张”的潜在影响。 Coombs说:“了解这两种VILI机制,并使用能产生均匀通风的肺的呼吸机策略,可以将VALI / VILI的风险降至最低,这会加剧ARDS的发病率,发病率和死亡率。” 2013年研究5 发现正常的均质肺可以耐受较高的高原压力(即:40 cm H 2O)在呼气过程中不暴露于周期性崩塌时。

设备制造商的角色

一旦医院购买了机械呼吸机或任何其他医疗设备,制造商通常会为其设备提供在职培训,其中可能包括动手培训以及指导培训,以提高他们对各自设备操作方式的了解程度,据库姆斯说。他说:“为减少肺保护方法的可变性,建立协议的重要性不可低估,并且要求该机构拥有一支跨学科的团队共同努力。” “与供应商/制造商进行讨论时,不仅要了解培训机会,而且要了解如何在ICU,NICU和OR中提供整体解决方案以改善工作流,安全性,效率和成本效益的集成方法是关键。”

除了常规的设备服务外,Dräger还为其客户和呼吸治疗师提供许多增值教育服务。

“我们的“提前呼吸”教育和网络门户网站为RT市场提供了与该领域的主要领导者讨论主题并获得免费教育学分的机会。德尔格客户可以访问我们的合作伙伴Intensive Care Online( 图标 )每月的在线研讨会,在线培训,24 ×提供7个现场电话支持和其他支持/教育机会。 图标 的跨学科人员包括医师,护士,呼吸治疗师和药剂师,他们可以帮助将现代呼吸机所带来的治疗进展转移到为客户带来更好的疗效上。”

“在整个一年中,Dräger都会举办区域性会议,并经常支持高保真实验室培训。此外,作为AARC的企业合作伙伴,德尔格(Dräger)为其会员赞助了各种教育计划和关键计划。”

ARDSNet跟进

重症医学系主任,医学系助理教授,医学博士Kenneth E. Lyn-Kew医学博士说,包括科罗拉多大学,丹佛健康学院和犹太民族健康学院在内的更大的科罗拉多学术体系参加了ARDSNet。肺,重症监护和睡眠医学科 国家犹太健康 在丹佛。

Lyn-Kew报道说,National Jewish现在正在参加一个后续项目。 PETAL(急性肺损伤的预防和早期治疗)以ARDSNet的目标,优势和成就为基础,并且还在探索新的疗法。 Lyn-Kew说:“由NHLBI资助的12个临床中心和1个临床协调中心将测试新的治疗方法或方法以改善临床效果。” “ PETAL迫使ICU继续确保为患者提供最先进的护理。标志是低潮气量通风。 PETAL网络将继续寻找减少和预防ARDS的方法。”

展望未来,Lyn-Kew预见了有关肺保护策略的其他研究。 “经过20年的研究,我们从ARDSNet获悉,除了降低呼吸机的压力和体积外,还有其他方面的保护肺部功能无效,例如类固醇,高水平的PEEP。 ,多种药物研究,”他说。 “将继续进行协作式多中心试验,以寻求更多的技术和疗法。”

根据Coombs的说法,在无法达成共识(需要进一步研究)之前,临床医生应使用循证医学指导决策。床边临床医生应该对所使用的呼吸机,其优势和局限性有充分的了解。机械通气的方法本质上应该是跨学科的和保护性的,以避免VILI / ARDS,其中应包括对确定为“有风险”或易感染VILI的患者进行早期的目标导向治疗。” “这应该解决低潮气量,中等到高PEEP水平,并有机会评估动态肺力学以考虑具有个性化机械呼吸特征的APRV。”


逆转录

菲利斯·汉隆 是RT的特约作家。有关更多信息,请联系 [电子邮件 protected]
编辑’注意:本文最初发表于RT杂志2016年9月号。



参考文献

  1. Villar,J。Sulemanji,D。Kacmarek,RM。 “急性呼吸窘迫综合征:发病率和死亡率,有变化吗?” 当前意见重症监护, 2014; 20(1)3-9。
  2. N. Habashi,“其他开放式通气方法:气道压力释放通气。” 重症监护医学,2005年3月,33(3),S228-S240。
  3. Sumeet V. Jain,Michaela Kollisch-Singule等。 “气道压力释放通气(APRV)的30年演变,” 重症监护医学,2016,4:11,1-18。
  4. 医学博士Michaela Kollisch-Singule,Bryanna Emr等人。 “气道压力释放通气减少了肺损伤中传导的气道微应变。” 美国外科学院学报,2014,09.011,968-974。
  5. 医学博士亚历山德罗·普罗蒂(Alessandro Protti); Davide T.等。 “机械通风过程中的肺应力和应变:静力学和动力学之间有何不同?” 重症监护医学,2013年4月,41:4,1046-1055。