在美国,肥胖症是一个严重的问题,超过三分之二的美国人被归类为超重(身体质量指数[BMI] 25至29.9 kg / m2)或肥胖(体重指数>30 kg/m2), 1 并已证明由于相关的合并症导致死亡率增加。2 肥胖病的流行已经扩展到重症监护病房(ICU),ICU中的肥胖症患病率高达25%。3再加上所有住院患者中有21%都使用ICU护理,这使得肥胖症在ICU的情况非常普遍。4

同样,ICU中经常遇到急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS),并可能造成毁灭性的问题,据报道,每10万人年的总发病率为78.95 估计的住院死亡率为25%至58%。5-8 估计每年发生190,600例ALI,导致74,500人死亡。5 急性肺损伤及其更极端的形式ARDS均由低氧血症的急性发作和胸部X线片上双侧肺浸润所定义,而没有左心房高压的临床证据,但所观察到的低氧血症的程度有所不同。9 ALI由动脉血氧分压与吸入氧分压(Pao2:菲奥2)200至300 mm Hg的比率和ARDS小于200 mm Hg的比率。9

已经探索了肥胖与严重疾病之间的关系,最近强调了肥胖与ALI / ARDS之间的潜在联系。本文探讨了肥胖与ALI / ARDS结局之间可能存在的关联以及可能导致这些差异的一些因素。

呼吸生理学和肥胖

肥胖个体中呼吸力学发生了众所周知的变化,急性肺损伤发展时必须考虑这些变化。最值得注意的是总呼吸顺应性下降。 Pelosi及其同事比较了镇静,瘫痪的正常体重和肥胖受试者的呼吸力学。10 他们证明,由于肺和胸壁顺应性降低,肥胖受试者的总呼吸顺应性降低。此外,他们指出,肥胖受试者的总呼吸系统和肺部阻力增加。

肥胖对肺部生理的影响在肺功能测试中也很明显。最常见的异常是呼气储备量(ERV)和功能残余容量(FRC)降低,而残余容量(RV)和总肺容量(TLC)不变。11-13 如上所述,这些变化是继呼吸顺应性下降之后的。肥胖对总呼吸顺应性的影响在仰卧位最大,其中重力对腹部内容物的影响降低导致the肌向上向胸腔位移的增加。减小的FRC可能接近关闭体积,导致气体滞留在肺内。肺量计值已被报告为肥胖受试者的正常值和异常值。14-17 1秒内的强制呼气量(FEV1),强制肺活量(FVC)可能会平均降低,导致FEV保持或增加1/ FVC比率与限制一致。

一氧化碳(DLco)的扩散能力在肥胖受试者中正常增加,当增加时,可能与体重增加成正比。12 正常的基础肺实质仍可在肥胖症中正常转移气体。 DL的增加合作 可能是由于肥胖引起的肺血容量和心输出量增加。

在尝试使患者摆脱机械通气的过程中,必须考虑肥胖症中肺生理的变化。与非肥胖者相比,肥胖者的呼吸顺应性下降在卧位上更为明显。伯恩斯和他的同事研究了19名肥胖,腹水或肠扩张的插管患者的呼吸参数,发现在机械通气断奶试验中,肥胖患者的45度反向特伦德伦伯卧位可能是最佳选择。18

肥胖是急性肺损伤的危险因素

肥胖患者可能更倾向于ALI / ARDS。然而,就肥胖作为ALI / ARDS的危险因素而言,数据存在冲突。三项研究将肥胖作为ALI / ARDS的潜在危险因素进行了研究,每项研究都揭示了不同的结果。19-21 因此,目前尚不清楚肥胖的存在对发生ALI / ARDS的风险有何影响。

肥胖和急性肺损伤的结果

有人指出,肥胖症可能会影响重大疾病的后果,但很少有试验专门针对急性肺损伤。检验肥胖急性肺损伤患者结局的第一项研究是对美国国家心肺血液研究所(NHLBI)急性呼吸窘迫网络(ARDSNet)的三项试验的二级分析。22 这些试验检查了低潮气量与高潮气量通气(分别为6 mL / kg预测体重[PBW]与12 mL / kg的影响)以及酮康唑和赖索茶碱与安慰剂对急性肺部患者的影响受伤。23-25 共有902名需要进行机械通气的患者符合急性肺损伤的诊断标准。来自入学文件的身高和体重数据用于计算BMI。如果体重与身高比(千克除以厘米)或大于或等于体重不足(BMI)的患者将被排除在外<18.5 kg/m2)。

在分析的807名患者中,有334名(41.4%)的BMI正常(18.5至24.9 kg / m2),254(31.5%)的BMI超重(25至29.9 kg / m2),而219(27.1%)的肥胖BMI(>30 kg/m2)。未经调整的分析表明,与正常BMI相比,超重或肥胖的人在28天死亡率,180天死亡率,到28天实现无辅助通气以及无呼吸机天数方面无显着差异。同样,根据年龄,疾病严重程度进行调整后,2:菲奥2 比率,研究组分配,研究入选时的气道峰值压力,原发性肺损伤类别和性别,死亡率,无辅助通气或无呼吸机天数均无显着差异。总而言之,这项研究发现,与BMI正常的患者相比,BMI超重或肥胖的患者与急性肺损伤的结局无显着差异。

评估急性肺损伤患者BMI与结局之间关系的第二项研究是Project IMPACT的回顾性队列分析,该项目是ICU基准测试的订阅数据库。 26 从1995年12月至2001年9月在美国84家医院的106个ICU中收集了数据。获得了1,673名成人(年龄>18岁),其诊断符合ALI,需要在入院24小时内进行机械通气。 318名患者的记录未包括允许计算BMI的数据。结果,最终分析中包括了1,488例患者(占原始队列的88.9%)。使用NHLBI类别的BMI, 27 该队列包括超重BMI患者的26.8%,肥胖BMI的21.9%和严重肥胖BMI的8.8%。

结果表明,BMI与医院死亡率有关。未经调整的分析表明,出院后存活的患者(BMI 28.8±9.39)与住院期间死亡的患者(BMI 26.8±8.57)之间的BMI有显着差异。未经调整的分析显示,体重过轻的患者住院和ICU死亡率最高,而严重肥胖患者的住院和ICU死亡率最低。就医院或ICU住院或出院时间的长短而言,不同BMI类别之间没有差异。调整后的分析显示出类似的发现,体重不足的BMI患者的住院死亡率最高,而肥胖的BMI患者的住院死亡率最低。

评估肥胖型ALI患者结局的最新研究是一项前瞻性队列研究,来自华盛顿金县及其周边的21家医院。28 如果患者符合美国-欧洲共识会议对ALI9的定义并且入院时记录了身高和体重,则该患者入组。结果,有825名患者符合入选标准。超重和肥胖患者占研究人群的57.4%。第三天,年龄,ALI危险因素和潮气量不同,不同BMI组之间的​​基线特征存在差异。

在体重过轻的患者中,死亡率最高的患者的粗死亡率有显着差异,并且死亡率随着BMI的增加而降低。在不同的BMI组之间,未经调整的医院或ICU住院时间或机械通气时间没有差异。但是,在调整了年龄,疾病的严重程度和ALI的危险因素后,不同BMI类别的死亡率均无差异。调整后的分析表明,住院时间和ICU住院时间存在显着差异。严重肥胖患者在医院停留的时间延长了10.5天(P <0.001),而在ICU中则延长5.6天(P = 0.01)超过正常体重的患者。严重肥胖的患者也要保持机械通气时间延长4.1天(P = 0.03)。严重肥胖的患者也更有可能需要出院到康复或熟练的护理机构。

护理方面的差距

肥胖个体获得的护理差异可能会导致严重疾病(包括ALI和ARDS)在结局方面的潜在差异。在医疗机构中,肥胖患者存在偏见29-31 可能会影响这些患者接受的护理。32-33 另外,肥胖患者的常规ICU护理可能更具挑战性。一项回顾性研究表明,肥胖患者中中心静脉导管的处理方式有所不同,该研究发现,与正常体重的患者相比,肥胖患者中中心静脉导管的平均停留时间要长7天。34 肥胖患者的护理护理也可能变得更具挑战性,BMI大于40的患者通常需要至少四名工作人员来协助重新定位,而正常体重的患者则需要两名。35 重症肥胖患者的影像学检查仍然是重症监护病房中的一个挑战,在重症监护病房中,胸部影像学检查通常由于影像质量差而继发不足,并且由于现有设备的重量限制,可能无法使用计算机断层摄影。36

肥胖也可能导致临床实践中的差异。 ARD / ARDS中低潮气量通气的ARDSNet试验使所有患者的死亡率绝对降低了8.8%,23 但有证据表明,基线时,肥胖/ ALIS患者的通气量可能比正常体重的患者大,可能会影响临床和研究结果。对上述ARDSNet试验的二次分析显示,肥胖BMI(10.76 mL / kg PBW)患者的入学前潮气量高于正常BMI(10.05 mL / kg PBW)患者。22 对来自金县的ALI患者进行的前瞻性队列研究报告了类似的结果,正常BMI患者的第三天潮气量为9.9 mL / kg PBW,而肥胖和严重肥胖BMI患者的潮气量分别为10.5和11.4 mL / kg PBW,分别。28 为确保获得最佳结果,应密切注意ALI患者的潮气量设置,尤其是肥胖患者,在这些患者中,临床医生可能比正常体重的患者更倾向于使用更高的潮气量。

与正常体重的患者相比,肥胖患者并不总是能得到较差的护理。例如,肥胖患者可能更容易接受肝素预防静脉血栓栓塞,这可以减少发病率并提高死亡率。26

越来越多的文献表明,ICU中过度使用镇静剂和镇痛剂会导致更糟的结果,包括机械通气时间延长,of妄发生率增加以及机械通气者死亡率更高。37-40 肥胖会导致ICU中用于镇静和镇痛的药物的药代动力学改变,这对于亲脂性药物尤为重要。41-43

苯二氮卓类药物是高度亲脂性的药物,具有增加的最终消除半衰期,从而可能引起药物蓄积。44 诸如丙泊酚和芬太尼之类的药物具有亲脂性,但在肥胖患者中终末消除半衰期没有增加。45-46 结果,肥胖患者对用于镇静和镇痛的药物的反应可能不同,这可能导致这些患者的结局恶化。

概要

ALI / ARDS是ICU中常见的问题,且死亡率很高。传统观点使人们认为,与正常体重患者相比,患有ALI / ARDS的肥胖患者的预后较差。但是,该数据尚无定论,并不能最终支持肥胖患者的不良结局。重症监护病房中肥胖和非肥胖患者之间存在护理差异,这可能会恶化或改善预后,而与他们的潜在ALI / ARDS无关。随着肥胖病流行的继续,伴随肥胖症的ALI / ARDS患者人数将增加,这使得了解肥胖患者和非肥胖患者之间的差异对于确保正确的护理和治疗非常重要。


詹妮弗·麦卡利斯特(Jennifer McCallister),医学博士,哥伦布俄亥俄州立大学医学中心肺,过敏,重症监护和睡眠医学科内科助理教授;医学博士Christopher Russell是俄亥俄州立大学医学中心的肺,过敏,重症监护和睡眠医学的研究员和临床讲师。有关更多信息,请联系 [电子邮件 protected]

参考文献

  1. Flegal KM,Carroll MD,Ogden CL和Curtin LR。 1999年至2008年,美国成年人中的肥胖症患病率和趋势。 贾玛。 2010; 303:235-41。
  2. Bray GA。超重有命运的危险。定义,分类,患病率和风险。 安妮·阿卡德科学 。 1987; 499:14-28。
  3. Joffe A,Wood K.肥胖症的重症监护。 Curr Opin麻醉药。 2007; 20:113-8。
  4. Cooper LM,Linde-Zwirble WT。 Medicare重症监护病房的使用:发生率,成本和付款的分析。 暴击护理。 2004; 32:2247-53。
  5. Rubenfeld GD,Caldwell E,Peabody E等。急性肺损伤的发生率和结局。 英格兰医学杂志。 2005; 353:1685-93。
  6. Brower RG,Lanken PN,MacIntyre N等。急性呼吸窘迫综合征患者的呼气末正压较高或较低。 英格兰医学杂志。 2004; 351:327-36。
  7. Estenssoro E,Dubin A,Laffaire E等。 217名急性呼吸窘迫综合征患者的发病率,临床病程和预后。 暴击护理。 2002; 30:2450-6。
  8. Bersten AD,Edibam C,Hunt T,Moran J.澳大利亚三个州的急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的发病率和死亡率。 我是J呼吸急救医学。 2002; 165:443-8。
  9. Bernard GR,Artigas A,Brigham KL等。关于ARDS的美欧共识会议。定义,机制,相关结果和临床试验协调。 我是J呼吸急救医学。 1994; 149(3 Pt 1):818-24。
  10. Pelosi P,Croci M,Ravagnan I等。全身麻醉期间体重对肺容量,呼吸力学和气体交换的影响。 麻醉Analg。 1998; 87:654-60。
  11. Biring MS,Lewis MI,Liu JT,Mohsenifar Z.病态肥胖的肺生理变化。 美国医学杂志。 1999; 318:293-7。
  12. Ray CS,Sue DY,Bray G,Hansen JE,WassermanK。肥胖对呼吸功能的影响。 Am Rev Respir Dis。 1983; 128:501-6。
  13. Sahebjami H,Gartside PS。 FEV正常的肥胖受试者的肺功能 1/ FVC比率。 胸部。 1996; 110:1425-9。
  14. 拉撒路R,麻雀D,魏斯ST。肥胖和脂肪分布对通气功能的影响:规范性衰老研究。 胸部。 1997; 111:891-8。
  15. Crapo RO,Kelly TM,Elliott CG,Jones SB。肺活量测定作为病态肥胖患者的术前筛查测试。 手术。 1986; 99:763-8。
  16. Rubinstein I,Zamel N,DuBarry L,Hoffstein V.病态肥胖的非吸烟男性的气流受限。 安实习生。 1990; 112:828-32。
  17. Thomas PS,Cowen ER,Hulands G,Milledge JS。体重减轻前后病态肥胖的呼吸功能。 胸部。 1989; 44:382-6。
  18. Burns SM,Egloff MB,Ryan B,Carpenter R,Burns JE。体位对肥胖,腹胀和腹水患者自发呼吸频率和潮气量的影响。我是J Crit Care。 1994; 3:102-6。
  19. Choban PS,Weirerter LJ Jr,Maynes C.肥胖和钝性创伤导致的死亡率增加。 J创伤。 1991; 31:1253-7。
  20. Neville AL,Brown CV,Wong J,Demetriades D,Velmahos GC。肥胖是严重受伤的钝性创伤患者死亡的独立危险因素。 大外科。 2004; 139:983-7。
  21. Dossett LA,Heffernan D,Lightfoot M等。成年人重症肥胖和肺部并发症。 胸部。 2008; 134:974-80。
  22. O’Brien JM Jr,威尔士CH,Fish RH,Ancukiewicz M和Kramer AM。在急性肺损伤的机械通气患者中,体重过高并不独立与预后相关。 安实习生。 2004; 140:338-45。
  23. 与传统的潮气量相比,急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的通气量更低。急性呼吸窘迫综合征网络。 英格兰医学杂志。 2000; 342:1301-8。
  24. 赖索茶碱用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期治疗的随机,安慰剂对照试验。 暴击护理。 2002; 30:1-6。
  25. 酮康唑用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期治疗:一项随机对照试验。 ARDS网络。 贾玛。 2000; 283:1995-2002。
  26. O’Brien JM Jr,Phillips GS,Ali NA,Lucarelli M,Marsh CB和LemeshowS。体重指数与患有急性肺损伤的机械通气成人的医院死亡率独立相关。 暴击护理。 2006; 34:738-44。
  27. 成人超重和肥胖的鉴定,评估和治疗的临床指南-证据报告。国立卫生研究院。 肥胖研究。 1998; 6(suppl 2):51S-209S。
  28. 莫里斯AE,斯台普顿RD,鲁本菲尔德GD,哈德森LD,考德威尔E,斯坦伯格KP。体重指数与急性肺损伤临床预后之间的关系。 胸部。 2007; 131:342-8。
  29. 教员BA,布朗内尔KD。卫生专业人员中隐含的抗脂肪偏见:有人免疫吗? 国际肥胖关系代谢紊乱。 2001; 25:1525-31。
  30. Maddox GL,LiedermanV。超重是一种具有医疗影响的社会残疾。 医学教育杂志。 1969; 44:214-20。
  31. Rand CS,麦克格雷格(AM)。病态肥胖患者对肥胖手术前后社会歧视的看法。 南方医学杂志。 1990; 83:1390-5。
  32. Hebl MR,XuJ。权衡护理:医生对患者体型的反应。 国际肥胖关系代谢紊乱。 2001; 25:1246-52。
  33. 亚当斯CH,史密斯NJ,威尔伯DC,格雷迪KE。肥胖与骨盆检查频率的关系:医师和患者的态度会有所不同吗? 妇女健康。 1993; 20:45-57。
  34. El-Solh A,Sikka P,Bozkanat E,Jaafar W,Davies J. 医疗ICU中的病态肥胖. 胸部。 2001; 120:1989-97。
  35. Winkelman C,MaloneyB。肥胖的ICU患者:资源利用和结果。 临床护理研究。 2005; 14:303-23。
  36. Uppot RN,Sahani DV,Hahn PF,Gervais D,Mueller PR。肥胖对医学成像和图像引导干预的影响。 AJR Am J伦琴诺。 2007; 188:433-40。
  37. Kress JP,Pohlman AS,O’Connor MF,JB厅。每天进行机械通气的危重患者的镇静剂输注每天中断。 英格兰医学杂志。 2000; 342:1471-7。
  38. Girard TD,Kress JP,Fuchs BD等。重症监护中机械通气患者的镇静和通气配对断奶方案的有效性和安全性(唤醒和呼吸控制试验):一项随机对照试验。 柳叶刀。 2008; 371:126-34。
  39. Strom T,Martinussen T,ToftP。重症患者接受机械通气的无镇静方案:一项随机试验。 柳叶刀。 2010; 375:475-80。
  40. Pandharipande P,Shintani A,Peterson J等。劳拉西m是重症监护病房患者to妄过渡的独立危险因素。 麻醉学。 2006; 104:21-6。
  41. Cheymol G.肥胖症药物的临床药代动力学。更新。 临床药代动力学。 1993; 25:103-14。
  42. Cheymol G.肥胖对药物治疗的药代动力学影响。 临床药代动力学。 2000; 39:215-31。
  43. 亚当斯(JP),墨菲(PG)。肥胖症的麻醉和重症监护。 Br J Anaesth。 2000; 85:91-108。
  44. Greenblatt DJ,Abernethy DR,Locniskar A,Harmatz JS,Limjuco RA,Shader RI。年龄,性别和肥胖对咪达唑仑动力学的影响。 麻醉学。 1984; 61:27-35。
  45. Servin F,Farinotti R,Haberer JP,Desmonts JM。丙泊酚输注用于维持病态肥胖患者接受一氧化二氮的麻醉。临床和药代动力学研究。 麻醉学。 1993; 78:657-65。
  46. Scholz J,Steinfath M,Schulz M.阿芬太尼,芬太尼和舒芬太尼的临床药代动力学。更新。 临床药代动力学。 1996; 31:275-92。