作者:Robert Messenger,RRT,CPFT,FAARC

逆转录 与患者的图像。《患者保护和负担得起的护理法案》(PPACA)引起了前所未有的争议,并且意见极端分化。但是,每个人似乎都能达成共识的一件事是,我们的国家’的医疗体系一直在走向财政灾难。国家医疗保健支出的增长速度是我们国内生产总值(GDP)增长的两倍以上。幸运的是,在过去几年中,医疗保健支出的增长已降至与GDP增长相匹配的水平。但是,我们还有很长的路要走。如果不加以限制,随着婴儿潮一代的美国人口中很大一部分进入退休并进入Medicare名单,医疗保健支出将激增。如果我们想要一个可持续的系统,我们必须制定多种策略来提高效率和控制成本,而所有这些都不会牺牲质量。一种这样的策略是减少再入院。

再次入院是针对性的,既因为它们昂贵,又因为它们被视为不良结果或换句话说,医疗质量较差的指标。在对2003年和2004年所有Medicare索赔进行的分析中,一项研究1 研究发现,有19.6%的患者(几乎五分之一)在出院后30天内重新入院,纳税人每年的费用为150亿至170亿美元。1,2

针对此问题,Medicare将其注意力(因此医院的注意力)集中在了七个诊断上。从2012年开始,对其中的三个(慢性心力衰竭(CHF),急性心肌梗塞(AMI)和肺炎)进行审查和处罚。其余四个-慢性阻塞性肺疾病(COPD),血管成形术,冠状动脉搭桥术(CABG)和血管疾病-将于2015年受到处罚。

总的来说,这七个诊断占全国再入院率的近30%,并且被Medicare用作一种重点质量审核。医院要对最初住院的患者在30天内的再住院负责(所谓的“指数住院”) with any of these diagnoses. The readmission diagnosis does not need to be the same as that of the 指数住院, nor does the patient need to be admitted to the same hospital.

未能达到预定的,经过风险调整的再入院率的医院将在次年的所有Medicare入院时受到处罚。这项惩罚措施于2013财年开始于去年10月1日生效,上限为报销额的1%。根据2008年7月1日至2011年6月30日之间的初始排放量进行计算。罚款将在2014财年提高到最高2%,然后在2015财年提高到最高3%。目前为44.5%。3 of the 4,9854 美国的医院因超额再入院而受到处罚,其中307人将受到最高刑罚。

慢性阻塞性肺病教育差距
约翰·白求恩(John Bethune)

对患者进行教育是减少COPD病例再入院的重大挑战。但是根据肺病学家戴维·劳(MD Law)的说法,这一主要障碍与同样艰巨的挑战相匹配:对基层医疗医生进行教育。

在加州拉古纳山(Laguna Hills)的鞍背纪念医学中心(SMMC),法律与由护士执业的维多利亚·瓦伦斯基(Victoria Valensky)领导的多学科团队合作,开展了一项创新的肺部疾病管理计划。通过该计划,患者将得到出院后的高度重视。远程保健护士对中至高危患者进行监控,但Valensky会亲自致电和访问高危患者。正如法律所说,“使得这个程序的不同之处在于地面上的靴子。”

根据法律,就COPD而言,初级保健医生是疾病管理链中的薄弱环节。“那里的教育差距很大,”他说。这可能是CMS降低再入院的7种疾病中最具挑战性的,因为初级保健医生在识别COPD患者和适当管理患者方面遇到困难。罗说,在某种程度上,谈到慢性阻塞性肺病,初级保健医生是“仍处于黑暗时代。”他补充说,其中一些人甚至拒绝让他们的患者参加疾病管理计划。

Law说,内科医生往往低估了他们拥有的COPD患者的数量。他估计,平均初级保健医师的10%至15%’的患者患有COPD,但“如果您问大多数医生,他们’ll say it’s maybe just 1%.”

肺活量测定法是更多的初级保健医生应该使用的关键工具。劳说,培训人员进行测试仅需半小时,而且设备不需要昂贵即可提供有效的肺部筛查。而且,他补充说,“医疗保险报销肺活量检查,只要它可以’带有适当的ICD9代码提交,使其成为收入来源。”

自启动该计划以来,提高患者和医师之间的意识对SMMC产生了很大的影响。 SMMC的COPD总体30天再入院率已从2011年的16%降至2012年的12%。在80位完成了肺康复的患者和50位目前在疾病管理计划中的患者中,效果甚至更加明显, 30天的重新录取率降低了50%至60%。

在重新入院计划中包括的七种诊断中,最具挑战性的将是COPD。大多数COPD是吸烟的直接结果,5 根据疾病预防控制中心(CDC)的报告,6 吸烟与较低的教育程度和收入水平有关。慢性阻塞性肺病的渐进性导致了最严重的病例,即再入院率最高的病例,而患者分别在70多岁和80多岁。7 此外,越来越多的证据表明,COPD是导致认知功能障碍的主要因素。8,9 因此,该罚则假设在COPD患者住院的短短4或5天内从急性加重中恢复过来,医院将能够克服所有这些与行为,社会经济,认知和年龄相关的障碍并改变这些患者的态度,理解和生活条件。充其量,这是不切实际的期望。

医院希望实现的目标是根据特定需求为每个患者制定护理策略。然后,基于该需求评估,医院可以确定哪些可以在内部完成,哪些需要提交给家庭保健机构和耐用医疗设备提供商。在急性住院期间,应努力招募患者参加肺康复计划。尽管尚未确定这些计划在减少再入院方面的有效性,10,11 它们至少是进行患者教育,戒烟,促进体育锻炼和药物监测的良好工具。

其他非疾病特异性因素也显示出对再次入院的潜在影响。12 还应探讨这些因素,并在适当时制定行动计划。尽管不是详尽的清单,但以下各项是这些因素的典型代表:

  1. 在出院后两周内没有被初级保健医生看过的患者,在30天内被再次录入的可能性要高10倍。13 医院将很乐意为患者建立随访约会,而不是让患者完成该行动。现在,许多医院都在出院前就诊,这是其护理标准的一部分。此外,许多人在预约前24小时打电话给患者,以提醒他们并确保患者有到达目的地的方式。
  2. 患者’财务状况可能会对再次入学的可能性产生深远影响。大多数COPD患者获得社会保障并维持固定收入。这些患者可能没有足够的资源来负担出院时通常开出的所有处方药。或者,如果他们在药房花费有限的资源,则可能无法负担足够的营养。这些因素中的一个或两个都可以很容易地导致病情加重和返回医院。提前知道这些限制的存在可以采取适当的提前措施。例如,一些医院正在采取措施,在出院时为患者提供30天的药物供应。还要求食品银行和其他社区资源,例如“车轮上的饭菜”和高级资源中心,以帮助患者见面’基本营养需求。
  3. 运输是一个经常被忽视的因素。没有某种方式可以到达药房,杂货店或医生’在办公室,患者将难以遵守他们的护理方案。收入和年龄是影响人们是否有汽车或负担得起使用公共交通工具的因素。如果对运输有疑问,可以使用出租车凭单和高级运输服务。

反复进行了患者教育,以提高疗效并减少再次入院。14,15 然而,有效地教育COPD患者充满了挑战。患者教育应在医院开始,但我们需要注意,在急性期患者保留可能受到限制。在老年人中,经常会遇到各种程度的医院精神病和解除联系。认知障碍在COPD中很常见,最近的荟萃分析报告的发生率达到90%或更高。16 此外,随着年龄的增长,听力和视力也将下降,有效的教育成为一项艰巨的任务。但这是可以实现的。

当患者出院时,教育课程必须结束,这一点至关重要。众多因​​素限制了急性住院期间的患者保留。成功改善结局和减少再次入院的关键是在出院后继续进行患者教育过程。耐久的医疗设备公司雇用的肺康复训练,家庭健康就诊和呼吸治疗师都可以继续开展在医院开始的工作。理想情况下,来自所有这些不同来源的消息将以相似的方式传递并包含相同的消息。就像在广告中一样,当重复发送消息时,它会获得力量和相关性。17

钟摆摇摆了,保健游戏的规则也改变了。 PPACA要求质量必须成为住院期间的核心因素,并要求我们每个人对我们提供的护理负责。再入院是衡量医院提供的护理质量的一个重要标准。有许多因素会影响再次入院,包括患者的理解和授权。作为呼吸护理从业人员,我们处于理想的位置,对接受护理的人员进行教育,为减少再住院做出重大贡献,最重要的是,提高了患者的素质’ lives. 逆转录


 Robert Messenger,RRT,CPFT,FAARC是俄亥俄州Elyria的Invacare公司呼吸临床教育经理。有关更多信息,请联系 [电子邮件 protected].


参考

1. Jencks SF,Williams MV,Coleman EA。 Medicare收费服务计划中的患者重新住院。 英格兰医学杂志。 2009; 360(14):1418-28。

2. Medicare付款咨询委员会(MedPAC)。向国会报告。 2005年6月:83-103。

3. Rau J.医院面临避免再次入院的压力。 纽约时报。 2012年11月26日。

4. Kaiser Family Foundation. http://www.statehealthfacts.org/comparemaptable.jsp?cat=8&ind=382

5) American Lung Association: http://www.lungusa.org/stop-smoking/about-smoking/facts-figures/general-smoking-facts.html. Accessed February 4, 2011.

6.抽烟,美国,1965-2008年。 MMWR Morb Mortal Wkly Rep。 2011; 60(01):109-113。

7. Ekstrom MP,Wagner P,Strom KE。氧气依赖型COPD中特定原因死亡率的趋势。我是J 呼吸急救护理。 2011; 183(8):1032-6。

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9. Dodd JW。慢性阻塞性肺病的认知功能。 Eur Respir J。 2010; 35:913-22。

10. Puhan MA,Scharpltz M,Troosters T,Steurer J. COPD急性加重后的呼吸康复可能会降低再次入院和死亡率的风险-系统评价。 呼吸反应。 2005; 6:54。

11. Garcia-Aymerich J,Farrero E,FélezMA等。 COPD加重入院的危险因素:一项前瞻性研究。 胸部。 2003; 58:100-05。

12.Dharmarajan K,谢AF,Lin Z等。急性住院后因心力衰竭,急性心肌梗塞和肺炎的30天再入院的诊断和时间安排。 贾玛。 2013; 309(4):355-63。

13. Misky G,Wald H,Coleman E.住院后过渡:检查初级保健提供者随访时间安排的影响。 医院医学杂志。 2010:5(7):392-397。

14. Lawlor M,Kealy S,Agnew M等。在持续的随访支持下进行早期出院护理可以减少COPD患者的住院率。 Int J慢性阻塞性肺疾病。 2009; 4:55-60。

15. Fromer L.为COPD实施慢性护理:计划的就诊,护理协调和增强患者的护理能力。 Int J慢性阻塞性肺疾病。 2011; 6:605-14。

16. Dodd JW。慢性阻塞性肺病的认知功能。 Eur Respir J。 2010; 35:913-22。

17. Messenger R,Lewarski J.有效培训COPD患者的挑战。 美国呼吸护理协会(AARC)时报。 2011; 35(8):26-28。