小儿无创通气(NIV)在1928年随着Drinker-Shaw的发展而取得了第一个重大突破“iron lung.”当时最先进的负压呼吸机首先在儿童医院使用’波士顿的医院,主要用于治疗小儿麻痹症儿童。后来,在1931年,约翰·爱默生(John Emerson)重塑了铁肺,其使用对脊髓灰质炎的治疗至关重要。1

负压呼吸机由于患者活动不便,缺乏对解剖气道阻塞的支持以及体积大而失去了吸引力,成为无创呼吸支持的主要应用。自1980年代后期以来,NIV技术已成成果,并显着改变了呼吸/重症监护医学领域。无创通气为患者提供通气支持’通过使用面罩或鼻叉来鼻和/或嘴。1 在许多临床情况下,NIV消除了对人工气道的需求,从而避免了相关的有创通气风险,改善患者舒适度,保留气道防御/清除机制,2 并且需要使用较少的镇静剂。

在儿科患者中使用NIV的研究很少。 NIV的研究主要针对成年人群,但越来越多的人支持将其用于表现为急性/慢性呼吸衰竭的小儿患者,1 拔管后呼吸支持,神经肌肉疾病,囊性纤维化,骨骼畸形或换气不足综合征。

为什么选择NIV?

使用NIV的目标非常基本。一些常见的目标包括克服解剖上的气道阻塞,减少肺不张,减少呼吸工作,改善V / Q失配以及预防(再)插管。 NIV的策略性使用可以减少对气管插管或通过气管切开插管进行外科手术的需求。由于其预测,应用,管理和断奶的能力,小儿NIV是减少插管需求的关键。

为什么不NIV?

并非所有的孩子都适合参加NIV。儿童NIV的最大禁忌症之一是意识水平,如果发生呕吐,意识水平将不允许儿童保护其呼吸道。吸入风险的增加取代了NIV的益处。其他禁忌症包括面部创伤,气胸,上呼吸道完全阻塞和严重的血流动力学不稳定。2

皮肤衰竭可能是NIV的主要后遗症。这可能是由于将接口过于紧贴患者而导致的’的脸。皮肤破裂可以像轻度红斑或成熟的皮肤坏死一样简单。防止皮肤破裂的最简单方法是以最小的压力施加界面,以达到所需的CPAP /双水平PAP水平并检查患者’每班至少皮肤一次。

对于某些小儿患者,触发呼吸机可能会出现问题。有些患者太虚弱或太小而无法有效且持续地触发呼吸机。这可能导致患者“locked out”机器,并导致更多的呼吸工作。

同样,在某些情况下,孩子会变得不合作和/或不顺从,以至于尝试使用NIV会产生更多的焦虑情绪,并可能导致更多的血液动力学不稳定。

NIV的类型

NIV有两种类型:持续气道正压和双水平气道正压。 CPAP向患者输送预定水平的压力’的气道。这可用于克服解剖学障碍,减少肺不张和改善血氧饱和度。大多数CPAP机器没有内置呼吸暂停备份功能,因此,如果在临床环境中使用,则应进行严格的血液动力学监测。双水平气道正压具有一些不同于CPAP的临床特征:双水平PAP结合了吸气压力(IPAP)和呼气压力(EPAP)的使用,与CPAP相同。 IPAP是患者期间传递的压力’吸气的努力,并将决定潮气量。 EPAP与CPAP具有相同的作用。 IPAP和EPAP之间的数值差异是患者承受的压力量。双水平PAP还具有设定的备用率和吸气时间,仅在患者出现呼吸暂停时才会影响通气。双水平PAP的主要用途之一是减少呼吸功。当然,每种类别都有许多条件和情况,每种类型的NIV可能适合一个患者,而不适合另一个患者。

NIV适应症

呼吸衰竭。 小儿NIV的主要指征是呼吸衰竭,伴有高碳酸血症。2 儿童呼吸衰竭的原因有很多(见表1)。 NIV治疗急性呼吸衰竭的目的是减少主要由于肺泡塌陷引起的V / Q失配。

表1.小儿无创通气的适应症 (改编自da Silva等2 )。
*主要针对青少年患者

一旦减少了分流,就应该进行正常的气体交换,从而减少低氧血症和高碳血症的程度。对儿童呼吸衰竭的初步评估显示呼吸急促或呼吸不足(取决于呼吸衰竭的性质),低氧血症,辅助肌肉的使用,意识水平不同以及临床表现总体较差。动脉血气分析始终有助于确定高碳酸血症的水平,但并非始终可用。有时必须获得静脉血气(VBG),并且初始处理必须基于这些结果。尽管可以通过VBG分析得出临床上可靠的结论,但静脉血气不能代替动脉血气来启动机械通气。3

小儿慢性肺病。 尽管没有针对儿童慢性肺疾病和NIV的重大研究,2 NIV在该患者人群中得到广泛使用。儿童可能因新生儿而患有支气管肺发育不良,或者由于多种原因而依赖呼吸机,因此,在以后的生活中可能会出现慢性肺部疾病。与患有COPD急性加重的成人一样,在患有慢性肺病的小儿患者中使用NIV可以减少插管的需要,减轻呼吸性酸中毒并减少呼吸的总体工作。

胸壁的骨骼畸形。 胸壁有几种骨骼畸形,可能需要使用NIV来协助呼吸。胸壁的解剖变化会产生限制性肺部疾病,从而导致许多充氧和通气问题。吸气可能会变得困难,导致深呼吸和咳嗽受限。由于缺乏分泌清除,这会增加感染的风险。2 无创通气可增加吸气量,减少患者的呼吸功。

神经肌肉疾病。 患有神经肌肉疾病的儿童可以非常迅速地发展为急性呼吸衰竭。小儿神经肌肉疾病的常见形式是肌营养不良; I,II和III型脊髓性肌萎缩症(SMA);脊柱裂和青少年重症肌无力。缺乏肌肉控制和力量会导致无法清除气管支气管树的分泌物。 4 这可能会导致急性呼吸衰竭,需要进行插管以辅助通气和分泌物管理。为避免插管,已显示使用NIV可通过保持完整的天然纤毛功能来减少呼吸功并改善气道通畅性。它可以允许说话和吞咽,从而提高整体患者舒适度。研究表明,NIV是一种治疗急性低氧血症性呼吸衰竭的神经肌肉疾病的有效治疗方法。4

其他适应症。 研究还表明,NIV对术后肝移植有益,5 术后双侧肺移植,6 囊性纤维化,先天性中央通气不足综合征和Prader-Willi综合征。7

设备

选择合适的接口可以说是成功的儿科NIV的最重要方面。患有呼吸窘迫的儿童会变得非常焦虑。他们处于陌生的环境(ICU,ED等)中,有时他们的父母不在活动中以帮助他们平静下来。当医疗保健团队确定需要NIV时,选择一个界面即可提供所需的支持,同时又不增加患者的负担’焦虑,是成功的关键。

表2.儿科NIV的接口 (仅部分可用产品列表).

缺少适当的儿科接口7 可以买到的。解决此问题的一种方法是调整成人口罩以适合儿童患者。尽管只有少数获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准的儿童NIV接口,但是一些较小的成人口罩和成人鼻罩可以非常有效地用作儿科全面罩。8 找到合适的接口对于最大程度地减少漏气和最大化NIV的影响至关重要。9 Respironics, Fisher &Paykel和ResMed制造了几种成人鼻罩,可用于儿科(表2)。

在儿童身上使用全面罩必须谨慎。如果孩子呕吐而无法取下口罩,则吸入的风险会增加。8 这使一些人认为鼻腔NIV对儿童最安全。如果鼻罩漏水过多,可以尝试使用下巴带。

用于将面罩保持在儿童身上的头饰类型也是成功完成NIV的关键。带魔术贴的弹性带子最适合大多数情况。其他时候,必须使用阀帽类型的瓶盖才能实现适当的配合。如果帽子对孩子来说太大’在头上,可以通过将绑带缠绕在头上来覆盖帽子,直到帽子更合适为止。

呼吸机

几台呼吸机能够进行儿科NIV。 Respironics V60已获得FDA批准,适用于体重超过10千克的患者,并可以补偿高达240 LPM的流量。其他能够输送小儿NIV的呼吸机包括CareFusion’s Avea,Puritan Bennett 840和Draeger Evita XL和Servo-i。这些呼吸机中的许多可以为成人,儿科和新生儿患者提供护理。每个医疗机构可​​能会发现一台呼吸机比另一台呼吸机更能满足其所有需求。

Portalung是现代的铁肺。它是与Respironics NEV-100或Emerson 33-CR呼吸机接口的负压呼吸机。10 它被认为是一种高效的呼吸机,因为它对用户友好且便于携带。

结论

自20世纪初以来,儿童无创通气的使用一直在缓慢发展。使用它的效果众所周知,但研究不足。需要更大型,多中心的临床试验,以清晰,简明地了解治疗儿科NIV的最佳方法。在此之前,使用适当的临床判断,患者选择和仔细的管理是提供最佳护理的最佳方法。


Brendan Lillie,BS,RRT-NPS,是麻萨诸塞州牛顿的牛顿-韦尔斯利医院的呼吸治疗师。有关更多信息,请联系 [电子邮件 protected]

参考

  1. Cheifetz I.有创和无创的儿科机械通气。 呼吸保健。 2003;48:442-58.
  2. da Silva DC,Foronda FA,Troster EJ。儿科无创通气 J Pediatr(Rio J)。 2003; 79(增刊2):S161-68。葡萄牙语。
  3. Malinoski DJ,Todd SR,Stone S,Mullins RJ,Schreiber MA。机械通气创伤患者中中心静脉和动脉血气测量值的相关性。 大外科。 2005;48:1122-5.
  4. Piastra M,Antonelli M,Caresta E,Chiaretti A,Polidori G,Conti G.儿童急性神经肌肉呼吸衰竭的无创通气:一项试验研究。 呼吸。 2006;73:791-8.
  5. Chin K,Uemoto S,Takahashi K等。儿科患者(包括1岁以下接受肝移植的患者)的无创通气。 肝运输。 2005;11:188-95.
  6. Rocco M,Conti G,AntonelliM。双侧肺移植术后急性呼吸衰竭患者的无创压力支持通气。 重症监护医学。 2001;27:1622-6.
  7. Markstrom A.儿童无创通气。 欧洲呼吸系统疾病。 2007; pg 27-30.
  8. Flint K,D’Andrea L.儿科PAP治疗的最佳实践。 呼吸和睡眠医学进展。 2010年9月。网址: http://respiratory-care-sleep-medicine.advanceweb.com/~。于2010年11月12日访问。
  9. Jaber S,Chanques G,JungB。术后无创通气。 麻醉学。 2010;112:453-61.
  10. Porta-Lung在轻巧的便携式设备中提供了无创呼吸机支持,提供了与铁肺相同水平的效率。可在: www.portalung.com。于2010年11月12日访问。