尽管这是ICU和呼吸治疗专业人士长期以来讨论的话题,但近几个月来,机械通气患者的镇静作用受到越来越多的关注。随着有关镇静方案的新研究和治疗重症监护病房疼痛的新指南,关键镇静药物的短缺以及人们对Precedex(右美托咪定)即将获得专利的期望,现在有关镇静实践的问题可能比以往更多。

为了帮助回答其中一些问题,《 RT Magazine》组建了以下专家小组:

  • Michael J. Cawley,PharmD,RRT,CPFT, 科学大学费城药学院临床药学教授;
  • 约瑟夫·达斯塔(Joseph F. 俄亥俄州立大学药学院名誉教授,德克萨斯大学奥斯汀分校兼职教授;
  • John W.Devlin,PharmD,FCCM,FCCP,东北大学药房实践系副教授,塔夫茨医学中心肺,重症监护和睡眠医学专业和科学人员,塔夫茨大学医学院附属副教授,波士顿;和
  • Carrie Winberg,理学士,RRT, 盐湖城Intermountain-LDS医院/ AV医院呼吸护理经理。  
受访者的形象。
迈克尔·考利
PharmD,RRT,CPFT
约瑟夫·达斯塔
硕士,博士
约翰·德文(John W.
PharmD,FCCM,FCCP
凯莉·温伯格
BS,RRT

 


逆转录 :Mehta等人在最近的JAMA文章中得出结论,对于“机械通气的成年人按规定的镇静方法进行治疗,增加每日镇静作用并不能减少机械通气或ICU停留的时间。”1 根据这一发现,应该放弃这种做法吗?通常,您推荐哪种镇静方案?

约翰·德文(John W. 由于过度使用镇静剂而使患者在ICU中出现不安是很常见的,并且由于它会阻碍机械通气的释放,增加del妄和增加死亡率,因此引起了人们的严重关注。因此,降低滴定性镇静疗法的策略是ICU护理的重要组成部分。每天与镇静镇静有关的障碍很多,尤其是在护士中,并且常常导致许多中心对这种策略的采用不佳。

Mehta等人评估了需要连续苯二氮卓类药物治疗的患者的每小时镇静方案是否能保持清醒状态(拔管的重要驱动因素),以及是否在此每小时方案中增加每日镇静作用。他们发现,给患者增加每日中断(由于每小时的滴定已经达到了所需的轻度镇静目标)并没有带来额外的好处。

有趣的是,在该多中心研究中管理患者的护士更喜欢单独使用每小时方案,而不是每天使用镇静剂。这项研究表明,如果严格遵守全天候的镇静方案,则可能不需要每天镇静。但是,如果不是这样,则每天的镇静作用中断仍然是维持日常清醒状态的重要附加策略,因此不应放弃。

迈克尔·考利(Michael J.Cawley): Mehta等人的研究提出了一个非常有说服力的案例,即与单独的方案镇静相比,方案镇静加每日镇静作用并未减少机械通气或ICU停留的时间。与以前的试验相比,该研究在设计上更具现实意义。由于严格控制研究标准,我曾与之合作的许多医生对先前支持镇静镇静的试验并没有确信。我相信这项研究已在一定程度上证明了需要进行更真实的评估。我不希望看到使用短效药物(如丙泊酚或右美托咪定)的患者至今仍没有镇静镇静的做法。我可以想象不久的将来会尝试这个问题。

我每天定期镇静镇静所观察到的问题是,使患者从机械通气中撤离方面取得了负面进展。一旦镇静被打断,患者就会变得急躁不安,导致呼吸机不同步,呼吸工作增加和肺代偿失调。这导致了更积极地使用镇静剂的恶性循环,从而延迟了成功的断奶和拔管。

没有一种黄金标准的镇静方案比另一种更为成功。最佳方案是重症监护团队所有成员认可的方案,它使用可测量的镇静评估评分系统(例如,镇静激动量表),并且包括质量评估指标来衡量呼吸机的结局。

逆转录 :镇静剂的持续短缺如何影响通气患者的镇静实践?

约瑟夫·达斯塔(Joseph F.Dasta): 在镇静剂和镇痛药短缺的情况下,经常会发生这种情况,即临床医生会使用自己不使用的药物’充分熟悉。结果,可能发生用药错误。例如,一种常见的混淆来源是在吗啡短缺期间服用氢吗啡酮。这是1:7的比例,而不是1:1的剂量。所有医疗保健提供者都必须保持警惕。

凯莉·温伯格(Carrie Winberg): 在我们的机构中​​,我们专注于所有患者的早期活动,包括那些接受升压药或需要大量通气支持的患者。例如,血压正常且接受血管加压药支持的患者被认为可以进行下肢运动试验。我们通常会步行接受大于0.60 FiO的患者 2 以及较高的PEEP或压力支持设置。根据我们的协议,必须为要插管,正在接受无创通气支持或正在使用大流量鼻插管的患者的下肢活动提供呼吸治疗师。由于我们的镇静作用极小,药物短缺并未在我们的工厂造成麻烦。

德夫林: 考虑到丙泊酚IV的短缺,我认为重要的是要考虑2013年重症医学会疼痛,激动和and妄[PAD]指南中的建议2 和其他最近的证据:

  1. 首先应考虑使用止痛药,以使大多数插管患者保持舒适;
  2. 间歇性镇静剂量通常足以满足许多患者的需求,因此可能不需要连续输注镇静剂。
  3. 大多数患者的目标是轻度镇静,因此在这些患者中右美托咪定可能比丙泊酚更好。
  4. 对于需要深层镇静的患者,连续的苯二氮卓类药物治疗(每天中断)将提供类似于丙泊酚的镇静方案;和
  5. 在一个波士顿学术中心完成了一项大型的异丙酚短缺前后逻辑回归分析3 发现减少异丙酚的使用不会导致机械通气时间的增加。

逆转录 :根据您的经验,Precedex(右美托咪定)相对于丙泊酚和咪达唑仑的成本较高,是通过减少机械通气时间和延长ICU停留时间来平衡的吗?您是否期望随着Precedex今年晚些时候获得专利而使这一计算方式发生变化?

达斯塔: 2010年,我发表了《重症监护医学》研究4 SEDCOM试验中右美托咪定与咪达唑仑的成本最小化研究。5 我们发现,尽管右美托咪定的购置成本为1100美元,而咪达唑仑的购置成本为70美元,但使用右美托咪定的总ICU节省成本近10,000美元。这些节省的原因是呼吸机的时间缩短了,并且ICU的停留时间缩短了。尚未进行将右美托咪定与丙泊酚比较的成本分析。

显然,当该药物获得专利权时,右美托咪定的购置成本将下降,也许要到2014年年中。在其他条件相同的情况下,使用通用右美托咪定可以节省更多的ICU费用,具体取决于其价格。在最近出版的PAD指南中简要讨论了镇静剂的成本效益,在ICU中易发生del妄的患者使用右美托咪定也是如此。

考利: 一旦药物获得专利后右美托咪定的购置成本下降,它与丙泊酚和咪达唑仑之间的价格差距将大大缩小。数据表明,尽管右美托咪定的成本明显高于咪达唑仑的成本,但该药物的高成本却被其对显着降低总体ICU支出的影响所抵消。4 不幸的是,许多部门主管在“silos”并且主要涉及国防部的预算。因此,药房总监可能倾向于只专注于降低药品成本,而不是考虑使用会降低ICU总体支出的更昂贵的药品。为了对ICU中镇静剂的使用做出合理的决定,这些数据不仅应由临床医生讨论,还应由药房主任以及药房和治疗委员会的成员进行评估。

逆转录 :评估患者最可靠的方法是什么’的意识水平?如何最好地利用这些来加快断奶?

温伯格: 我们通常使用以下评估工具评估患者的病情:ICU的意识模糊评估方法(CAM-ICU),格拉斯哥昏迷评分(GCS)和里士满躁动镇静评分(RASS)。 由于我们的镇静作用极小,因此我们的患者更加机敏和合作。这使他们能够积极参与康复工作,最终目的是从呼吸机中解放出来。

达斯塔: PAD指南建议使用经过验证的镇静量表(如镇静焦虑量表(SAS)和RASS)来确定镇静水平。与患者交谈也很重要。使用“objective”PAD中还讨论了诸如双光谱索引(BIS)之类的工具。不建议在常规患者中使用它们,尤其是因为PAD建议将其滴定至较轻的镇静水平。但是,BIS在镇静较重且需要神经肌肉阻滞剂的较复杂患者中可能起作用。在大多数重症监护病房中,患者人数很少。

逆转录 :药物性del妄的发生率是多少?您能估计它对断奶过程的影响吗?

达斯塔: 苯二氮卓类药物和阿片类药物使患者容易出现del妄。但是,确切的发病率尚不清楚。众所周知,由于任何原因引起的ir妄患者更难以从呼吸机上断奶。这就是为什么PAD建议采用几种方法来最大程度地减少对苯二氮卓类药物等致晕药的暴露以及采用早期动员等技术。

德夫林: 重症监护病房中有许多可能与ir妄相关的因素(包括药物)(即,出现del妄的患者中存在),但由于已证明独立的因素(包括许多药物)少得多引起ir妄的原因,很难提供具体的发病率。综上所述,应仔细检查ICU出现del妄的患者的用药清单,并应尽可能停用可能增强del妄的药物。 逆转录

 


 参考文献

  1. Mehta S,Burry L,Cook D等。机械镇静重症患者的镇静方案需要镇静方案的每日镇静中断:一项随机对照试验。 贾玛。 2012; 308:1985–1992。
  2. Barr J,Fraser GL,Puntillo K等。重症监护病房成年患者疼痛,躁动和ir妄管理的临床实践指南。 暴击护理医学。 2013;41:278–280.
  3. Roberts R,Ruthazer R,Chi A等。全国异丙酚短缺对学术医学中心机械通气时间的影响。 暴击护理。 2012; 40:406-11。
  4. Dasta JF,Kane-Gill SL,Pencina M等。重症监护病房长期镇静时与美达唑仑相比,右美托咪定的成本最小化分析。 暴击护理。 2010; 38:497–503。
  5. Riker RR,Shehabi Y,Bokesch PM等。右美托咪定与咪达唑仑对重症患者镇静的作用:一项随机试验。 贾玛。 2009; 301:489–99。