对于机械通气患者,早期物理治疗已显示可改善生活质量并预防ICU相关并发症,例如失调,呼吸机依赖性和呼吸状况。

逆转录 aug-physio-500

尽管最近在医学治疗和机械通气(MV)方面取得了进展,但重症监护病房(ICU)的严重疾病仍与高死亡率相关。1 此外,ICU幸存者可能会遭受长达5年的肌肉无力,肢体残疾和认知问题。2-5 这些重症患者可能在疾病的第一周就出现肌肉萎缩,与单个器官衰竭患者相比,多器官衰竭患者的严重性更高。6

科学协会已建议物理疗法作为重症患者管理的主要组成部分。7,8 拟议的策略包括根据诸如褥疮改变和功能定位等一系列活动的顺序动员患者;被动,支持-主动和主动动员;骑自行车和坐在床上;和站立,静态行走,从床到椅子的移动以及行走。早期的物理治疗旨在改善患者的生活质量,并预防ICU相关的并发症,例如失调,呼吸机依赖性和呼吸状况。已经证明,即使在需要体外膜氧合(ECMO)的患者中,它也是可行和有用的。7-12 此外,一项初步研究表明,早期康复可以扩展到物理治疗以外的其他领域,包括认知治疗。13

重症监护病房获得的弱点

安布罗西诺-table1 重症监护病房获得性无力(ICUAW)在ICU中接受MV超过1周的患者中有相当比例。6,14-16 病因包括由于长期卧床和运动不便而导致的萎缩和废用性萎缩,以及重症多发性神经病和/或肌病,称为重症神经肌病。17 重症监护病房AW的其他危险因素包括全身炎症反应综合征,败血症和多器官功能障碍综合征;高血糖;和药物,例如使用皮质类固醇和神经肌肉阻滞剂。18 结果,提出了避免这些危险因素的建议。19

在大多数ICU中实施早期动员计划是可行的,如果在MV启动后不迟于1或2天开始实施早期动员计划,则会受益。9-11,15,20 此类程序必须在心肺和神经系统稳定后执行。20-23 这种方法,加上特定的肌肉训练,可以改善功能结果以及认知和呼吸状况 (请参阅表1)。22

旋转疗法

连续旋转疗法使用特殊的床,以预设的旋转角度和旋转速度沿纵轴将患者的每一侧旋转至60°。据推测,这种方式可以降低顺序性气道关闭和肺不张的风险,从而降低下呼吸道感染和肺炎的发生率,并降低气管插管的持续时间和住院时间。10,24

早期动员

安布罗西诺_Figure1在昏迷或镇静的患者中也可以进行早期动员。11 规程包括半卧位姿势,床头成45度角;姿势频繁变化;关节被动运动的日常活动;被动床循环和电刺激。10,25 (参见图1。)

许多研究得出的结论是,重症患者的早期动员可以降低患者的风险。已经提出了算法作为选择动员的合适患者并提供针对每个患者量身定制的合适治疗策略的指南。8,11 尽管已显示出早期物理治疗的短期有效性,但仍需要进行更多研究以确认ICU幸存者对物理治疗的长期反应性。此外,尽管早期动员得到公认的好处,但只有一小部分的ICU能够为这些患者提供全职理疗。因此,我们需要改善ICU组织和团队以提供早期物理治疗。26-29 确实,基于实际经验和公开数据的财务模型表明,对ICU早期康复计划进行投资可以为美国医院带来净财务节省,并为患者带来更多的临床改善。30

气道分泌物的管理

重症监护病房(ICU)中的机械通气患者可能由于多种原因而导致分泌物滞留。气管插管可能会干扰粘膜纤毛系统,增加感染的敏感性,增加粘液的体积和强度。

此外,固定的患者可能患有肺不张,咳嗽机制受损以及无法排泄分泌物。相关的呼气肌无力会降低咳嗽强度;此外,液体限制有助于分泌物的保留。31,32 在MV下帮助患者清除气道包括不同的技术。33,34 (请参阅表1。)

体位引流。 传统上,体位引流包括重力辅助姿势,深呼吸练习,拍手,摇动或振动以及激励性咳嗽,以将气道分泌物移至上呼吸道。34,35

陈等36 在ICU中对机械通气患者进行了一项随机研究。他们的结果表明,per诊和体位引流可以改善肺萎陷。 Ntoumenopoulos等37 提示胸部物理疗法可能有助于预防呼吸机相关性肺炎。 Lemyze等38 提示在MV下的重症肥胖患者中,坐位持续不断地显着缓解了呼气流量限制和呼气末正压(PEEPi),导致肺泡压力急剧下降。结合坐姿和应用PEEP可能是这些患者的最佳策略。 38

肺内敲击通气。 肺内敲击通气(IPV)是一种高频通气方式,可以叠加在自发呼吸上。肺内敲击通气可能会减少呼吸肌负荷并帮助移动气道分泌物。该工具在气道中产生敲击作用,从而通过直接高频振荡通气来增强肺泡募集,从而增加粘液清除率。在患有呼吸窘迫,神经肌肉疾病和肺不张的患者中已显示出该技术的积极作用。39-41

Vargas等人研究了IPV的生理效应42 在插管COPD患者中。肺内敲击通气改善了呼气极限流量和气体交换的减少。迪马西等43 进行了一项前瞻性研究,以评估IPV对拔管后接受无创通气的拔管失败高风险患者的近期疗效。这项研究得出的结论是,无创通气和IPV均可降低呼吸频率和呼吸功。克里尼等44 进行了一项随机的多中心试验,得出结论,添加IPV可以改善气体交换和呼气肌肉的性能,并减少肺炎的发生。

呼气正压。 呼气正压(PEP)于1970年代首次引入,它包括一个通过面罩或烟嘴的单向阀,该单向阀连接到一个或多个小出口孔和可调节的呼气电阻器,以通过在支架上置入呼吸道来增强和促进分泌物的清除,从而增加胸内压升高或功能残余能力增加。45 PEP的益处仍在调查中。系统评价评估了PEP在胸腹手术后患者中的有效性。包括六项随机对照试验,将PEP与其他呼吸技术或常规胸部物理治疗方法进行比较。与其他理疗技术相比,这6个试验中只有1个显示出PEP的积极作用。46

安布罗西诺_Figure2一种在自发呼吸过程中在口中传递低水平PEP的新方法称为临时PEP,最近已提出该方法用于治疗慢性粘液分泌过多的患者。这种方式产生了1厘米高2沿呼吸循环增加气道压力,直到即将终止呼气为止。 (参见图2。)

施加压力的水平比(5至15 cm H2O)通常与其他PEP和/或振荡PEP设备一起使用并认为有效。初步结果表明,呼气压力小于或等于1 cm H2在呼气阶段的一小部分使用O可以改善肺泡通气的分布并防止机械应力损伤,这种损伤预计会在较高压力下在支气管树或肺实质中发生。34 此建议的技术是否可以应用于ICU患者仍有待研究。

手动过度充气。 手动过度通气(MH)通常用于MV患者。它可能会刺激咳嗽,并使气道分泌物移向较大的气道,从那里可以很容易地将它们吸走。手动过度充气可防止气道堵塞和肺部塌陷,并改善氧合和肺顺应性。47 尽管实践在不同的ICU中有所不同,但该技术已被广泛使用。 48 必须仔细考虑所输送的空气量,流速和气道压力可能产生的生理副作用,尤其是在MV患者中。49 当由经验丰富且训练有素的物理治疗师在稳定的重症患者中进行治疗时,MH与短期且可能无关的副作用相关,例如心输出量减少,心率改变和中心静脉压升高。但是,其他研究未能显示出MH对插管和机械通气患者的益处。50

安布罗西诺_Figure3吹气-吹气。 改善咳嗽的方法在危重患者中很重要,因为咳嗽的有效性是断奶成功和患者预后的决定因素。诸如机械吹入器/吹入器之类的咳嗽辅助剂通过向气道逐渐施加正压来清除分泌物,然后迅速转变为负压,从而产生高的呼气流量。 (参见图3。)

相比之下,直接气管吸引对较小的局部区域施加负压。 Goncalves等人研究了机械吹气-吹气作为拔管方案的一部分的功效,这表明该技术可能会降低插管率和ICU住院时间。51 Guerin等人评估了咳嗽辅助吹气-吹气对最大呼气流量的影响,结果表明咳嗽辅助吹气-呼气明显减少。 52 Chatwin等人比较了无创通气患者的常规物理治疗与物理治疗加用药后通气。他们的结果表明,在放气状态下放气可缩短ICU的治疗时间,而分泌清除率没有任何差异。53

结论

理疗应被视为危重病患者综合治疗的基石,如果尽早应用,可能会使患者受益并预防一些ICU并发症。每个患者的治疗方式和设备取决于疾病的严重程度,合并症和患者的配合。 逆转录


尼古里诺·安布罗西诺(Nicolino 安布罗西诺),医学博士,是Auxilium Vitae(意大利沃尔泰拉)的肺康复和断奶科的医生, 医学博士Dewi N.Makhabah,是Sebelas Maret大学(印度尼西亚苏拉卡尔塔)的肺科的医生。有关更多信息,请联系 [电子邮件 protected].


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