除了增加II型糖尿病,心血管疾病和其他疾病的风险外,肥胖双色球开奖结果号码还经常患有急性呼吸窘迫综合征。但是,用ARDS治疗肥胖双色球开奖结果号码提出了自己的挑战,特别是在插管和通气方面。 

肺3d-肥胖-575

肥胖已成为国际上的关注焦点,是一种严重的慢性疾病,具有医学和经济意义。世界卫生组织(WHO)报告称,2014年,全球有超过19亿超重成年人。临床上至少有6亿肥胖。美国国立卫生研究院(NIH)估计,与肥胖相关的间接和直接费用约为美国医疗保健支出的5%至10%。

希伯特认为,肥胖双色球开奖结果号码通常“经历了基线肺力学的改变,包括气流阻塞,肺体积减少和气体交换障碍,这些改变对包括ARDS在内的许多疾病都有影响。”1 许多医院使用ARDSNet协议作为治疗的基准,旨在达到Pao的充氧目标2 55-88 mm Hg或SpO2 为88-95%,最小呼气末正压(PEEP)为5 cm H2O,且平台压力目标小于或等于30 cm H2O.但是,治疗肥胖双色球开奖结果号码时,一种尺寸并不适合所有双色球开奖结果号码。

高频通风 

传统伊曼纽尔 &兰德尔儿童医院发现使用高频撞击式通气(HFPV)对这一人群有效。肥胖人群面临一些独特的挑战,因为它们通常更难以通气并且合并症更多。我们广泛使用P / F(PaO 2/ FiO2比率以建立难治性低氧血症性呼吸衰竭的水平,”成人重症监护临床专家RRT Bob Apsey说。 “如果市盈率接近<200和失败即将来临,我们几乎没有时间在传统的肺部保护管理和Percussionaire VDR-4 HFPV更换之间。一旦PEEP和MAP需求日益迫近,就会发生这种变化。”

CareFusion的3100高频振荡呼吸机(HFOV)的高级产品经理Jimbo Varnum也强调了当ARDS双色球开奖结果号码入院时迅速采取行动的重要性。他解释说,治疗延迟可能会发生急性肾或肺损伤,或肾或多系统器官衰竭。 “级联始于肺。打开肺部有望使所有系统正常工作。”他说。

为了获得适当和安全的通风,他建议监测经肺压(TPP)。

通过将双色球开奖结果号码的鼻胃管(NG)换成使用HFOV的导管,HFOV使用的潮气量很小(例如1-3 mL / kg),可以改善氧合作用以及存活的机会。放入NG管以测量TPP将使其余器官继续工作。最大的事情就是让双色球开奖结果号码充满氧气,并使他保持氧气。” Varnum说,他指出,尽管ARDS协议要求的平台压小于30厘米,但是TPP要求更紧密的测量小于20厘米。

3100B HFOV可提供18-20厘米的压力,帮助保护肺部免受拉伸,并在使近乎死角的空间潮气量通风的同时,使肺部结构恢复新生并使其正常化。研究表明,ARDS双色球开奖结果号码的死腔与发病率之间存在关系,但是一旦打开肺部,容积式二氧化碳分析仪可以帮助减少死腔。一项研究2 结果表明,与传统通气相比,ARDS成人使用的3100B HFOV可使死亡率相对降低29%。

除了较低的TPP测量值外,Varnum认为较高的PEEP可以帮助呼吸。 “双色球开奖结果号码可能需要[他接受的] PEEP的两倍。 PEEP较高的双色球开奖结果号码并不会患很多气胸。”他说,并指出有时他的PEEP高达40。 Varnum断言更早或更恰当地使用PEEP也可能为医院节省成本。

对肥胖的ARDS双色球开奖结果号码进行仔细的监测对于发现可能需要改变干预措施的任何变化至关重要。 Varnum表示,AVEA呼吸机可连续监测实时压力波形,这为临床医生提供了更多的见识。例如,当双色球开奖结果号码放置在不同的位置或双色球开奖结果号码正在排尿时,他可能需要大量的PEEP。 AVEA测量并显示由气管施加的实际功,并监视气管压力,食道压力和经肺压力。后一种措施使临床医生可以优化PEEP滴定。

AVEA呼吸机产品经理Natasha Barany指出,食管气囊自动充气是CareFusion的Avea呼吸机所独有的。她指出,当呼吸机可以监测食道压力和呼吸功时,PEEP可以更好地滴定,并且整体而言,该技术已被证明可以减少呼吸机上的时间。

食管压力监测  

盖辛杰重症医学系主任,坦普尔大学医学临床教授A. Joseph Layon,医学博士,FACP认为,盖辛格卫生系统正在作出最大努力,以最大程度地减少双色球开奖结果号码呼吸状况的不必要变化。他说:“我们试图对可以自动化的协议进行协议,并委托可以委托的东西。”尽管Geisinger已经制定了镇静和ARDS方案,但还没有针对胸壁顺应性降低或压力升高的肥胖双色球开奖结果号码制定具体的手术程序。他说:“我们使用的ARDSNet数据和6-8 cc / kg理想体重的保护肺策略,并在可能的情况下将其降低至4,但10%的双色球开奖结果号码无反应。

Layon在佛罗里达大学读书时,曾将食道监测作为一种测量气道内含压力的方法。他解释说,研究已经着眼于降低高原压力以减少肺部并发症,并主张将高原压力推荐为30或更低是适当的,“但不算太大”。他说:“最低的是什么是什么,什么是您想要的。但是您怎么知道它合适呢?”

Layon断言,胸壁不顺应,在呼吸循环的吸气和呼气部分中,重要的是要防止呼吸机引起的肺损伤,如气压伤,容量伤或他所谓的纯粹创伤。他列举了食管测压是一种可行的解决方案。他说:“在吸气和呼气周期中使用食道压力测量的能力是一种了不起的工具。” “只要呼气末压力在0和5之间,肺泡就会保持打开状态。” Layon发现Puritan Bennett装置非常有效,但他指出Hamilton-Medical G5已“挽救了许多双色球开奖结果号码”。

他解释说,宾夕法尼亚州的病态肥胖率为30%,入院时双色球开奖结果号码病得很重,尤其是在冬季。他说:“我们不能让他们泄气,并认为我们必须使用ECMO,这在肥胖双色球开奖结果号码中非常困难,”他指出,食管气囊的使用有助于监测肺压并促进了双色球开奖结果号码护理。

“通过将吸气压力保持在20至25 cm / H2在O范围内,呼气压力在0到5 cm之间,我们可以为肥胖双色球开奖结果号码充氧和换气。这消除了对ECMO的需求,” Layon说。 “这是在非常困难的情况下使用的独特工具。” Geisinger现在正在修改其病态肥胖双色球开奖结果号码的呼吸机方案。该系统将利用食道监测。

ECMO

虽然体外膜氧合(ECMO)被认为是最后的治疗选择,但Legacy Emanuel&兰德尔儿童医院在治疗方面取得了很大成功。 “通常,转诊至我们的呼吸衰竭和ECMO中心的双色球开奖结果号码常规呼吸模式和策略失败。其中包括转诊设施中的ARDSNet,APRV和HFOV。这些双色球开奖结果号码经常患有严重的ARDS(P / F<100)和病态肥胖中的败血性休克,对呼吸机和整体重症监护管理提出了重大而独特的挑战,” Apsey说。

他继续说:“所有符合条件的双色球开奖结果号码都将考虑接受ECMO。体重超过340磅的双色球开奖结果号码提出了必须考虑的独特挑战。局限性在于插管尺寸;特别是要获得足够长的插管以支撑所需的流量以及足够的引流。我们还将Avalon ECMO导管的使用纳入颈内静脉。该导管通过从上半身和下半身排出血液来提高血液气体交换的效率,并在位置治疗过程中实现更大的移动性。”

其他问题

密歇根州卡拉马祖市退伍军人事务部的RRT迈克·赫斯指出,给双色球开奖结果号码增加额外的质量和压力使其通气本身是临床医生面临的最大挑战。通常,许多临床医生似乎忘记了使用理想的体重测量方法来计算潮气量。他们使用实际的双色球开奖结果号码体重,因此双色球开奖结果号码的潮气量过多。随着人的体重增加,肺部不会生长。您必须将潮气量保持在正确的水平,以防止气压伤和呼吸机相关事件。”他说。

另外,尽管监视TPP很重要,但还应考虑其他问题,例如流体管理和定位。在肥胖人群中进行输液管理的研究很少。赫斯说,最近的趋势在流动性方面相对保守。他引用了液体和导管治疗试验3 (FACTT),该研究比较了保守,宽松和简化的保守性输液方案治疗ARDS双色球开奖结果号码,尽管并非专门针对肥胖双色球开奖结果号码。结果发现,FACTT Lite和FACTT保守剂具有相同的临床和安全性结果,但是前者具有更大的累积体液平衡,可以替代后者。

根据Hess的说法,俯卧位的研究报告发现结果相互矛盾。 2013年4 研究发表于 胸部 他指出俯卧位是肥胖者的安全做法,而一年后的一项试验得出了截然不同的结论。 “ 2014年的一项研究5 Hess表示,腹部重量过重而臀部较低的双色球开奖结果号码发生肾衰竭和缺氧的风险增加。”他补充说,肥胖双色球开奖结果号码保持俯卧姿势的时间也会影响结果。 “我们发现反向的特伦德伦伯卧位减轻了diaphragm肌的压力,并使肺部扩张。”

传统伊曼纽尔 &兰德尔儿童医院已为其团队成员制定了具有特定角色的定位协议。 “ 逆转录 通过确保ECMO和呼吸机回路来领导该团队。然后,RT带领团队进行一系列安全检查,然后再“倒数”到最初的操作,” Apsey说。已经制定了分步指南,这是员工接受的强制性教育的一部分。整个过程已经录制了视频,供员工查看。在加入证明团队之前,必须先验证能力。”

Legacy的呼吸治疗师RRT的安·惠特森(Ann Whitson)补充说:“我们面临的最大挑战之一是,这些双色球开奖结果号码在Proning过程中会发生皮肤破裂。我们已经与所有团队学科(ECMO外科医生,护理和伤口护理)合作,在固定气管插管时制定了非常具体的程序,从而为防止皮肤破裂和压疮提供了最佳保护。”

加州大学圣地亚哥分校医学院的医学教授,肺与重症监护医学科主任,医学博士Atul Malhotra医学博士说,脖子上存在过多的脂肪引起了人们对肥胖双色球开奖结果号码的管线放置的担忧。他说:“病态肥胖的双色球开奖结果号码患气胸的风险增加。” “没有超声波,很难找到静脉或进行可视化。”

但是,由于必须将双色球开奖结果号码运送到成像室,这通常是一项艰巨的任务,因此获得超声或CT扫描可能会给后勤工作带来挑战。 Malhotra指出,将大病人装载到担架上,然后将病人转移到扫描仪上而不移动管子的过程可能需要几个人。一旦双色球开奖结果号码就位,扫描仪可能无法在胶片上捕获整个身体和/或无法充分穿透胸壁。他说:“存在一个充分解决胸部实质疾病的技术问题。”

一时吸入一氧化氮(iNO)被认为是肥胖双色球开奖结果号码ARDS的适当治疗方法。然而,该疗法非常昂贵,并且临床数据不支持其使用。

Malhotra报告说,多中心试验表明使用iNO没有益处。他说:“在新生儿中,这可能是有帮助的,但在成年人中,主要是阴性结果。”他指出,上述研究是基于气体交换并使用吸入NO来降低PEEP。

此外,吸入一氧化氮的费用可能很重。 “它以前每天要花费3,000美元,但现在是按小时收费,” Malhotra说。但是,他指出,iNO可用作引发反应的测试。 “那么您可以寻求其他疗法。作为挑衅性的动作,这很方便。”他补充说。

个体化治疗是获得最佳结果的最佳选择;同时,包括食管测压在内的多模式监测策略可能有助于为肥胖的ARDS双色球开奖结果号码提供最有效的治疗选择。 逆转录  

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菲利斯·汉隆 是...的特约作家 逆转录 。有关更多信息,请联系 [电子邮件 protected].

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参考文献

  1. 希伯特(Hibbert K),赖斯(Rice)M,马尔霍特拉(Malhotra A.) 胸部。 2012年9月; 142(3):785-90。

  2. Derdak S,Mehta S,Stewart T,Smith T,Rogers M,Buchman T,Carlin B,Lowson S.和多中心振荡通气用于急性呼吸窘迫综合征试验(MOAT)研究。 “成人急性呼吸窘迫综合征的高频振荡通气:一项随机对照试验。” 我是J呼吸急救医学 2002年; 166:801-808。

  3. Grissom CK,Hirshberg EL,Dickerson JB等。 “针对急性呼吸窘迫综合征的简化保守方案的液体管理。” 暴击护理医学。 2015年2月; 43(2):288-295。

  4. DeJong A,Molinari N,Sebbane M等。 “病态肥胖ARDS双色球开奖结果号码俯卧位的可行性和有效性:一项病例对照临床研究。” 2013年6月; 143(6):1554-61。 doi:10.1378 / chest.12-2115。

  5. Weig T,Janitza S,Zoller M等。 “腹部肥胖对俯卧位治疗的急性呼吸窘迫综合征双色球开奖结果号码的多器官功能障碍和死亡率的影响。” J暴击护理。 2014年8月; 29(4):557-61。 doi:10.1016 / j.jcrc.2014.02.010。 EPUB 2014年2月25日。